Заболевания шейки матки

Несмотря на свои относительно небольшие размеры, шейка матки представляет собой довольно сложно организованный орган, и патология ее весьма разнообразна.
Изнутри цервикальный канал выстлан клетками однослойного цилиндрического эпителия. Он имеет множество углублений - желез, вырабатывающих слизь, свойства которой изменяются в зависимости от возраста женщины и фазы менструального цикла. Снаружи (со стороны влагалища) шейка матки покрыта совершенно другим слоем клеток - многослойным плоским неороговевающим эпителием. Он переходит на влагалищные своды и выстилает полость влагалища изнутри. Он не имеет желез и в меньшей степени изменяется в течение менструального цикла. Граница между этими двумя видами эпителия чаще всего расположена в области наружного маточного зева (входа в шеечный канал матки) и называется зоной трансформации. В зоне трансформации возникает более 90% цервикальных предраковых и раковых поражений.

 

Зональная анатомия шейки матки.
 

 

Граница двух разновидностей клеточной выстилки шейки матки (однослойного цилиндрического и многослойного плоского эпителия) чаще всего расположена в области наружного маточного зева. Но эта граница не является фиксированной на протяжении жизни женщины. У всех девочек до начала полового созревания граница проходит кнаружи от наружного зева, а затем постепенно смещается кнутри. У женщин в постменопаузе (климактерический период) зона трансформации находится приблизительно на границе средней и нижней трети цервикального канала.

 


 

В репродуктивном возрасте за счет индивидуальных вариаций около четверти молодых женщин имеют смещение зоны трансформации кнаружи. Поскольку однослойный цилиндрический эпителий имеет более яркую окраску и более «сочный» вид, то при гинекологическом осмотре в зеркалах он имеет характерный вид, который раньше врачи и принимали за эрозию. Правильное название этого феномена — эктопия или эктропион, что переводится буквально как «расположенный снаружи».

 

Локализация эктопии шейки матки.
 

 
Внешний вид эктопии шейки матки.
 

 


Врожденная эктопия  не является патологией. Это индивидуальная особенность. С возрастом, скорее всего, зона трансформации сместится в цервикальный канал. Но даже если это не происходит, ничего предпринимать не нужно. Раньше «прижигание эрозии» проводилось большинству женщин, у которых эктопия сохранялась после родов. Сейчас такая тактика считается неверной, поскольку женщины подвергаются необоснованному риску пусть даже небольшого оперативного вмешательства, которое имеет больше осложнений и побочных эффектов, чем может принести даже очень длительное существование эктопии. Поэтому на сегодняшний день лечение эктопии без сопутствующей патологии проводится только в случае чрезвычайно большой ее площади, особенно с переходом на влагалищные своды и иногда при повышенной секреции желез, протоки которых открываются на поверхности эктопии.
В зоне трансформации плоский эпителий постепенно «наползает» на цилиндрический, «закрывая» эктопию. Однако при этом могут оказаться закрытыми выводные протоки желез, и вырабатываемая ими слизь скапливается в виде небольших кист. Кисты эти могут быть множественными и иметь размеры от 1 мм до 2 см. Мелкие кисты не требуют никакого лечения. Только большие (сильно деформирующие шейку матки) и продолжающие увеличиваться кисты могут потребовать вскрытия и эвакуации содержимого. Но это случается крайне редко.

Заболевания шейки матки:
•    Воспаление цервикального канала (эндоцервицит).
•    Рубцовая посттравматическая (послеродовая или послеоперационная) деформация.
•    Папилломо-вирусная инфекция и кондиломы шейки матки.
•    Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (дисплазия, дискератоз, плоскоклеточное интраэпителиальное образование (SIL)) и цервикальная интраэпителиальная железистая неоплазия (CIGN).
•    Плоскоклеточный рак шейки матки или аденокарцинома.
•    Эндометриоз шейки матки.
•    Полипы и фиброиды цервикального канала.

Деформация шейки матки.
Деформация шейки матки возникает вследствие травматичных родов или оперативных вмешательств на шейке. Во время родов шейка укорачивается, сглаживается, а затем раскрывается, достигая диаметра 10 см, что позволяет головке плода пройти по родовым путям матери. Иногда во время прохождения головки происходит разрыв шейки матки вследствие быстрых и стремительных родов, слабости родовой деятельности с ранними неэффективными потугами, неадекватного поведения роженицы во время потуг (что нередко наблюдается на фоне усталости и болезненных схваток), наложения «высоких» акушерских щипцов, крупного плода массой более четырех килограммов, предшествующих операций на шейке, диатермокоагуляции эктопии, разрывов в прошлых родах.
Чаще всего разрывы возникают по бокам шейки (на «3 и 9-ти часах») и по своей глубине они могут быть нескольких степеней. При самой выраженной степени разрывы доходят до влагалищных сводов и переходят на тело матки. После родов врач-акушер осматривает шейку матки «в зеркалах» и при обнаружении разрывов ушивает их рассасывающимися швами. К сожалению, не все разрывы бывают диагностированы и тщательно ушиты. В таких случаях шейка матки после родов формируется неполноценной — цервикальный канал часто остается зияющим, а сама шейка может приобретать самые причудливые формы. Если женщина не планирует беременность, то ее может ничего не беспокоить, а о наличии рубцов и деформации она узнает, лишь во время очередного гинекологического осмотра. Однако при вынашивании следующей беременности могут возникнуть проблемы — чаще всего, это самопроизвольные аборты (выкидыши) и преждевременные роды. Причин для самопроизвольных абортов чрезвычайно много, и патология шейки не является самой частой из них. Тем не менее, заподозрить цервикальную недостаточность можно в том случае, если выкидыш происходит на сроке более 16 недель, начинается с излития околоплодных вод, и в анамнезе имеются указания на травматичные роды или операции на шейке матки. Лечение требуется в том случае, если женщина страдает невынашиванием беременности на фоне грубой деформации шейки матки. В таких случаях проводится оперативное лечение — пластика шейки матки (трахелопластика). Если деформация шейки выявляется во время беременности при наличии признаков угрожающего выкидыша, на шейку матки с целью сохранения беременности накладывают специальный круговой шов, призванный восполнить утраченную механическую функцию шейки матки. Этот шов обычно остается до доношенного срока беременности. Его снимают либо накануне предполагаемых родов, либо в случае начала родовой деятельности.

Папилломо-вирусная инфекция и экзофитные кондиломы шейки матки.
Развитие экзофитных кондилом на поверхности шейки матки, чаще всего вызванное вирусом папилломы 6 типа, приводит к изменениям слизистой, которые можно охарактеризовать как легкую степень дисплазии. Они не приводят к развитию рака и предраковых состояний шейки матки. Кондиломы небольших размеров нередко подвергаются спонтанной регрессии. Экзофитные кондиломы больших размеров, как правило, подлежат удалению (например, при помощи электрокоагуляции, лазера, препаратов подофилотоксина и др.).
Онкогенные серотипы HPV-вирусов (16, 18, 35, 39, 45) значительно повышают риск развития тяжелых дисплазий и рака шейки матки. Более того, они являются основной причиной развития этих заболеваний. Онкогенные типы вирусов не вызывают развития экзофитных кондилом. Они встраиваются в геном эпителиальных клеток и изменяют их генетические свойства, способствуя постепенному раковому перерождению. На сегодняшний день не существует медикаментозных препаратов системного действия, которые достоверно излечивали бы вирус папилломы.
Обнаружение длительной персистенции (сохранения в организме) вирусов папилломы онкогенного типа является основным фактором риска развития тяжелых степеней дисплазии и рака шейки матки, поэтому в данном случае требуется особо тщательное и частое обследование шейки матки, чтобы, вовремя обнаружить заболевание и адекватно его пролечить.

Цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (дисплазии).
Термин дисплазия используется для обозначения нарушений созревания и строения многослойного плоского эпителия. Изменения оцениваются при цитологическом исследовании клеточного соскоба с поверхности шейки и/или при гистологическом исследовании биопсийного материала. Данная патология связана с нарушением клеточной дифференцировки и созревания. Выделяют три степени дисплазии: CIN I, CIN II, CIN III. При легкой степени дисплазии (CIN I) происходит нарушение созревания клеток в нижней трети эпителиального пласта. Верхние две трети выглядят типично. При второй и третьей степенях дисплазии (CIN II, CIN III) созревание клеток нарушается, соответственно, в 2/3 или во всей толще эпителия. Следующая по степени тяжести клеточных и тканевых изменений — это карцинома in situ, что переводится как рак «на месте», т. е. в пределах эпителиального слоя, без врастания в подлежащую ткань шейки.
В свою очередь, CIGN является аналогом CIN, но относится к цилиндрическому эпителию. О CIGN судят по клеточной атипии эпителиального пласта. Соответственно, в качестве наиболее тяжелой дисплазии, выделяют аденокарциному in situ. Клетки измененной ткани (как плоского, так и цилиндрического эпителия) выглядят атипично, что подтверждается данными цитологического исследования соскоба с поверхности шейки матки (мазок по Papanicolau). В них увеличено ядро, оно имеет более светлую окраску, уменьшено содержание в клетке цитоплазмы. Помимо описанных изменений, особое строение приобретают и кровеносные сосуды: они подходят близко к поверхности, располагаясь в виде петель, спиралей и других вычурных фигур. Это помогает отличать здоровые ткани от патологических при кольпоскопическом исследовании шейки матки.
Известно, что 57% CIN I спонтанно регрессируют («проходят сами»), 32% сохраняются в виде CIN I в течение длительного времени, 11% прогрессируют в CIN II, CIN III, и только 0,5% — в инвазивную карциному. В отличие от слабой дисплазии, CIN III превращается в инвазивный рак в 12% случаев в течение 2-х лет, а регрессирует довольно редко.
Клинических проявлений CIN и CIGN практически не имеют. Особого внимания заслуживает появление кровянистых выделений при половом сношении. Если кровоточит шейка матки, это может быть весьма серьезным симптомом, говорящим о выраженном патологическом процессе, в том числе онкологическом. Другими причинами кровоточивости после полового акта могут быть воспаление, атрофия слизистой влагалища (например, у женщин в постменопаузе), патология тела матки. У женщин, принимающих микродозированные гормональные контрацептивы, такое может наблюдаться, в том числе из-за истончения эндометрия на фоне слабой гормональной его стимуляции. Все эти причины временны, неопасны и легко устранимы. Но, для исключения наиболее серьезной из них - заболеваний шейки матки, всем женщинам с кровянистыми выделениями после полового контакта рекомендуется, не откладывая посетить гинеколога.

Рак шейки матки.
Рак шейки матки - это опасное злокачественное заболевание. Каждый год в мире выявляется около 400000 новых случаев рака шейки матки, из них около 200000 приводят к смертельному исходу. Рак шейки матки занимает третье место среди онкологической патологии у женщин, уступая только раку молочной железы и тела матки. Из плоского эпителия развивается плоскоклеточный рак,  из цилиндрического — аденокарцинома, имеющая высокую степень злокачественности (склонность к быстрому росту и метастазированию).
Средний возраст для возникновения плоскоклеточного рака составляет 46 лет, для аденокарциномы — 35 лет. Нередко злокачественная патология шейки матки у женщин, находящихся в группе риска, развивается еще раньше — в возрасте 24 лет.
По степени инвазии (прорастания расположенных под эпителием слоев) рак делится на carcinoma in situ, малоинвазивный, инвазивный рак.
Инвазивный рак имеет 4 стадии, в зависимости от прорастания в соседние органы, поражения региональных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов (кости, печень, мозг). Пятилетняя выживаемость при первой стадии составляет 85%, при четверной стадии  - 5%. Учитывая сомнительный прогноз и сложное комбинированное лечение инвазивного рака, основное внимание здравоохранения развитых стран уделяется ранней диагностике предраковых изменений и карциномы in situ. В частности, в США с 1960 года к настоящему времени удалось снизить смертность от рака шейки матки на 87%, благодаря налаженной системе скрининга.
Группа риска по развитию дисплазии и рака шейки матки:
•    носители ВПЧ онкогенных серотипов (16, 18, 31, 45, и еще около десятка вирусов промежуточного риска)
•    длительная персистенция онкогенных типов вируса (более 2-х лет)
•    высокая «вирусная нагрузка», т. е. большое число серотипов и их высокая концентрация в тканях одновременно
•    раннее начало половой жизни
•    много половых партнеров в течение жизни
•    курение

Эндометриоз шейки матки.
Генитальный эндометриоз — чрезвычайно распространенное заболевание у женщин репродуктивного возраста. Наиболее частые локализации поражения — тело матки, яичники, брюшина малого таза, крестцово-маточные связки. На шейку матки приходится лишь крайне небольшой процент эндометриоидных гетеротопий. Причина эндометриоидного поражения шейки матки — диатермокоагуляция эктопии, повреждения во время хирургических абортов, родов. На относительно глубокой раневой поверхности прикрепляются и «приживаются» кусочки ткани эндометрия, выделяющиеся во время очередной менструации. Проявляется эндометриоз шейки обычно в виде кровомазания накануне менструации. Диагностика осуществляется на основании визуального гинекологического осмотра и кольпоскопии. Лечение хирургическое и необходимо только при крупных размерах гетеротопий и при наличии клинических проявлений. Для удаления гетеротопий используется их лазерная вапоризация.

Полипы и фиброиды цервикального канала.
Структура полипов шейки матки характеризуется центральной соединительной ножкой, покрытой или многослойным плоским, или цилиндрическим эпителием. Чаще всего полипы — это случайная находка при очередном гинекологическом осмотре. При больших размерах они могут легко кровоточить. Полипы — доброкачественное заболевание. Однако, иногда рак (особенно аденокарцинома) может иметь внешний вид полипа. Такой полип, как правило, имеет неравномерно окрашенную бугристую поверхность, легко кровоточит. Наличие полипа является показанием к его удалению с последующим диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки. Важно гистологическое исследование полученного материала. Нередко одновременно с полипом цервикального канала обнаруживается полип или гиперплазия эндометрия.
Фиброиды (миоматозные узлы) шейки матки встречаются реже, чем в теле матки. Они также могут быть субсерозными, интрамуральными и субмукозными. Наличие миомы шейки матки в подавляющем большинстве случаев является показанием к хирургическому лечению. Большие интрамуральные и субсерозные узлы быстро нарушают анатомию и функцию прилегающих органов (мочевой пузырь, мочеточники, прямая кишка), поэтому также являются показанием к той или иной операции - консервативная миомэктомия, экстирпация матки.