Вирус гепатита В

Вирус гепатита В является ретровирусом семейства гепаднавирусов и чрезвычайно устойчив во внешней среде.
Пути передачи вируса гепатита В:
•    парентеральный (с кровью и биологическими жидкостями)
•    трансплацентарный
•    половой
•    бытовой
Группу повышенного риска составляют:
•    лица, практикующие внутривенную наркоманию
•    лица с беспорядочными половыми связями
•    медицинские работники
•    пациенты, проходящие гемодиализ или перенесшие переливания крови
•    заключенные
•    члены семей HBS-положительных лиц
•    новорожденные от HBS-положительных матерей.
Проникая в организм, вирус гепатита попадает в макрофаги крови и разносится по организму. Репликация вируса происходит в лимфатических узлах, костном мозге, фолликулах селезенки, макрофагах, гепатоцитах. Повреждение печени обусловлено, в основном, за счет иммунного лизиса, вирус также оказывает прямое цитопатическое действие.

Клиническое течение

Инкубационный период в среднем составляет 50 дней, но может растягиваться до 6 месяцев. В конце инкубационного периода повышаются уровни печеночных трансаминаз, увеличиваются печень и селезенка. Возможно повышение концентрации билирубина до 2 - 2,5 нормальных значений, хотя это не приводит к потемнению мочи.
Острый период от 2 до 12 дней протекает с интоксикационным синдромом: снижением аппетита, диспепсией, инверсией сна. В трети случаев возникает желтуха: резко повышается уровень билирубина, слизистые оболочки и кожа окрашиваются в различные оттенки желтого цвета, появляется зуд. Наиболее тревожным симптомом является снижение протромбинового индекса и альбумина крови, свидетельствующие о печеночно-клеточной недостаточности. Осложнение заболевания печеночной энцефалопатией свидетельствует об острой гепатодистрофии. Бурный гуморальный иммунный ответ зачастую приводит к появлению иммунных комплексов, оседающих на эндотелии сосудов почек, щитовидной железы, половых органов – тогда возникают васкулиты. В программе системных проявлений HBV-инфекции могут возникать аутоиммунный тиреоидит, хронический гастрит, синдром Шегрена, идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура, узелковый периартериит, гломерулонефрит, синдром Гийена Барре, ревматоидный артрит и др.
Фаза выздоровления характеризуется исчезновением признаков холестаза, нормализацией процессов обмена веществ, восстановлением функции печени, на первый план выходят системные проявления заболевания. По сравнению с другими вирусными гепатитами, гепатит В имеет более системный характер, менее благоприятно протекает у детей. Хроническое течение возникает в 5% случаев. «Здоровые носители» HBsAg, также как и больные хроническим гепатитом В, подвержены высокому риску развития цирроза печени и гепато-целлюлярной карциномы. Системные проявления не всегда исчезают вместе с излечением гепатита В.

Диагностика заболевания

Поверхностные (HBsAg) и сердцевинные (HBcAg) белки вируса являются антигенами, обусловливая выработку anti-HBs и anti-HBс соответственно. Сердцевинный антиген, попадая в кровь, расщепляется на более устойчивые составные части, одна из которых HBe-Ag также несет антигеные свойства. На нее и вырабатываются anti-HBe антитела. Генетическая изменчивость HВV способствует «ускользанию» вируса из-под иммунного ответа. С этим связаны трудности в лабораторной диагностике (серонегативный гепатит В).
HBs-антиген, поверхностный антиген вируса гепатита B, «австралийский»
Основной маркер инфицирования вирусом гепатита В. HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В, основной маркер острого и хронического гепатита В - представляет собой белковую молекулу (липопротеин), ответственную за адсорбцию вируса на поверхности гепатоцитов (клеток печени). После встраивания вируса в геном печеночных клеток они начинают продуцировать вирусную ДНК и белки, и новые молекулы HBsAg поступают в кровь.
В большинстве случаев HBsAg обнаруживается уже в инкубационном периоде и при остром течении гепатита выявляется в крови в течение 5 - 6 мес. Обнаружение поверхностного антигена вируса гепатита В в крови дольше 6 месяцев после начала болезни свидетельствует о возможной хронизации процесса. Возможно пожизненное носительство HBsAg.
HBsAg способен активизировать клеточные протоонкогены. Через достаточно длительный срок (более 20 лет) возможно развитие гепатокарциномы.
Показания к назначению
•   Повышение уровня АлАТ и АсАТ
• Клинические признаки острого или хронического вирусного гепатита, хронические заболевания печени и желчевыводищих путей
•    Обследование в очагах заболевания в семье/в коллективе
•    Подготовка к вакцинации
•    Обследование хронических больных, подвергающихся частым парентеральным манипуляциям
•    Подготовка к госпитализации, оперативному вмешательству
•    Беременные и при подготовке к беременности
•  Профилактическое обследование доноров, лиц из групп риска (медработники, дети от матерей-носительниц HBsAg)
•    Незащищенные половые контакты, частая смена половых партнеров
•    Внутривенная наркомания.
Интерпретация результатов

«Отрицательно» - отсутствие HBs-антигена
«Положительно» - обнаружение в сыворотке HBs-антигена, при этом дополнительно ставится подтверждающее исследование, включающее повтор теста на HBsAg и пробы с иммуноингибированием и разведением. При подтверждении первичного положительного результата выдается ответ: HBsAg - "положительно", HBsAg (подтверждающий) - "положительно". В редких случаях при проведении подтверждающего теста проба с иммуноингибированием не подтверждает специфичности положительного результата. В таких случаях выдается ответ HBsAg - "результат повторно положительный, неподтвержденный". Это означает вероятность каких-либо неспецифических влияний компонентов сыворотки. В таком случае рекомендуется через некоторое время повторить тестирование (желательно другим методом).

Положительный результат:
•    Острый гепатит В: инкубационный или острый периоды
•    Носительство вируса гепатита В
•    Хронический гепатит В

Отрицательный результат:
•    Гепатит B не выявлен (в отсутствие anti-HBc-маркеров гепатита В)
•    Нельзя исключить острый гепатит В, период выздоровления
•    Нельзя исключить хронический гепатит В низкой интенсивностью репликации
•    Молниеносное, злокачественное течение вирусного гепатита В
•    Нельзя исключить гепатит В с дефектным (серонегативным) HBs-антигеном
•    Микст-гепатит В+D (дельта-вирус использует поверхностный антиген в качестве своей оболочки, поэтому он может не определяться

Антитела к HBs-антигену вируса гепатита B.

Показатель наличия защитного иммунитета против вируса гепатита В. Anti-HBs-антитела появляются в фазе выздоровления после острого гепатита В, обычно через 3 - 4 месяца после элиминации HBsAg (так называемая фаза "окна"). Продолжительность фазы окна может варьировать от 1 месяца до 1 года, в этот период и важно обследовать пациента на anti-HBc антитела.
Количественное определение анти-HBs-антител также используют в контроле эффективности иммунитета при вакцинации против гепатита В. Со временем, титр антител снижается вплоть до необнаружения. Иногда возможно пожизненная циркуляция anti-HBs-антител. Появление анти-HBs на фоне клинического улучшения у больного гепатитом В и исчезновение HBsAg является хорошим прогностическим признаком, и показателем выздоровления.
При хроническом течении гепатита В возможно параллельное определение поверхностного антигена и антител к нему. Обнаружение анти-HBs в острой фазе гепатита В параллельно с HBsAg свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания.

Показания к назначению:
•    Подготовка к вакцинации
•    Подтверждение эффективности вакцинации
•    Выявление HBs-антигена
•    Клиническая картина вирусного гепатита при отсутствии маркеров других вирусных гепатитов и HBs-антигена.
Интерпретация результатов:

 



Повышение уровня:
•    Успешная вакцинация против гепатита В
•    Острый гепатит В - фаза выздоровления
•    Хронический гепатит В с низкой инфекционностью

Значения в референсных пределах:
•    Эффект вакцинации не достигнут
•    Отсутствие перенесенного гепатита В в прошлом (при отсутствии других маркеров гепатита В)
•    Нельзя исключить острый гепатит В - инкубационный или острый периоды
•    Нельзя исключить хронический гепатит В с высокой инфекционностью
•    Нельзя исключить носительство HBs-антигена с низкой репликацией

Вакцинопрофилактика обеспечивает защиту от гепатита В только на 5 - 7 лет. До вакцинации, по итогам вакцинации и по прошествии 5 лет после вакцинации необходимо исследовать уровень anti-HBs-антител.
 


Антитела к HBе-антигену вируса гепатита B

Маркер перенесенного острого гепатита В и показатель ремиссии. Синтез антител к HBeAg в организме начинается после элиминации антигена инфекционности, они свидетельствуют о прекращении репликации вируса в организме. К концу 9-й недели эти антитела можно обнаружить у 90% больных. В период выздоровления эти антитела могут исчезать.

Показания к назначению
•    Выявление HBsAg;
•    Наблюдение за течением хронического гепатита В, контроль эффективности противовирусной терапии;
•    Наблюдение за течением острого гепатита В, контроль эффективности противовирусной терапии.
Интерпретация результатов – тест качественный.

Положительный результат:
•    Острый гепатит В: фаза выздоровления
•    Хронический гепатит В
•    Хроническое бессимптомное носительство вируса гепатита В

Отрицательный результат:
•    При отсутствии предшествующей инфекции вирусом гепатита В
•    Невозможность исключения острого гепатита В - инкубационный или острый периоды
•    Невозможность исключения хронического гепатита В
•    Невозможность исключения носительства HBs-антигена с низкой репликацией.

Антитела классов IgM и IgG к HB-core антигену вируса гепатита.

Тест определяет присутствие антител к HB-core Ag, независимо от класса M или G.
Антитела к HB-core антигену появляются при остром гепатите В в крови вскоре после появления HBsAg, персистируют после исчезновения HBs-антигена перед появлением анти-HBs-антител и сохраняются длительное время после выздоровления (при вирусном гепатите В они самые «долгоживущие» и могут обнаруживаться пожизненно). В отсутствие информации о других маркерах гепатита В, наличие анти-HBcore позволяет предположить, что человек может быть активно инфицирован или переносил гепатит В в прошлом и имеет иммунитет. Анти-HBcore-антитела могут быть единственным серологическим маркером перенесенного гепатита В и потенциально инфицированной крови.
Определение суммарных (anti-НBcore-total) антител применяют в целях диагностики текущего или перенесенного в прошлом гепатита В. Присутствие общих анти-HBcore-антител не дает возможности дифференцировать острую, хроническую или перенесенную в прошлом инфекцию.

Показания к назначению
•    Наблюдение за течением острого гепатита В;
•    Наблюдение за течением хронического гепатита В;
•  Клиническая картина вирусного гепатита в отсутствие маркеров других вирусных гепатитов, а также HBs-Ag и anti-HBs;
•    Выявление перенесенной в прошлом инфекции.

Интерпретация результатов - тест качественный.

Положительный результат:
•    Гепатит В. Невозможно различить острый и хронический гепатит, а также фазы заболевания.
Отрицательный результат:
•    Гепатит B не выявлен (в отсутствие других маркеров гепатита В);
•    Нельзя исключить острый гепатит В, инкубационный период;
•    Нельзя исключить хронический гепатит В.

Антитела класса IgМ к HB-core-антигену вируса гепатита B.

Серологический маркер острого процесса. Антитела класса M к HBcoreAg начинают вырабатываться в период первого появления клинических симптомов гепатита В и сохраняются до периода выздоровления.

Показания к назначению:
•    Дифференциальный диагноз острого и реактивации хронического гепатита В
•    Наблюдение за течением хронического гепатита В

Интерпретация результатов – тест качественный.
«Положительно» - анти-HBc IgM антитела обнаружены.
«Отрицательно» - анти-HBc IgM антитела отсутствуют.
«Сомнительно» - при очень низкие значения («серая зона»), рекомендуется повторить через 10 - 14 дней.

Положительный результат:
•    Острый гепатит В
•    Хронический гепатит В (в некоторых случаях).

Отрицательный результат:
•    Гепатит B не выявлен (в отсутствие anti-HBc- маркеров гепатита В)
•    Нельзя исключить острый гепатит В: периоды инкубационный и выздоровления
•    Нельзя исключить хронический гепатит В

Качественное определение ДНК вируса гепатита В методом ПЦР.

Выявление ДНК вируса гепатита В методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в плазме крови. Определяемый фрагмент - уникальная последовательность ДНК гена структурного белка вируса гепатита В. Специфичность определения - 98%. Чувствительность определения не менее 80 вирусных частиц в 5 мкл прошедшей обработку пробе.
Показания к назначению
•  Профилактические скрининговые исследования (ДНК вируса гепатита В - самый ранний маркер при острой инфекции);
•    Исследования при HBsAg-негативной инфекции; 
•    Обследования контактных лиц; 
•    Диагностика гепатитов смешанной этиологии - выявление ведущего вируса; 
•    Выявление стадии активной репликации вируса при хроническом состоянии; 
•    Контроль проводимой терапии; 
•    Цирроз печени;
•  Слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени, а также боли в мышцах, суставах; 
•   Желтуха, кожный зуд, увеличение селезенки, сосудистые "паучки", в некоторых случаях покраснение ладоней и стоп.

Количественное определение ДНК вируса гепатита В методом ПЦР.

Выявление ДНК вируса гепатита В методом полимеразной цепной реакции и определение вирусной нагрузки в сыворотке крови. Определяемый фрагмент область гомологичных участков гена HBsAg генома вируса гепатита В. Специфичность определения - 98%. Чувствительность определения - от 3х102 до 3х108 копий/мл вирусных частиц в сыворотке крови.
Количественная характеристика содержания ДНК вируса гепатита В в клинических образцах важна для оценки эффективности противовирусной терапии. Если концентрация вируса меньше 105 копий/мл, то прогноз курса лечения благоприятный, если выше, то необходимо применить другие схемы лечения.
Снижение концентрации ДНК вируса гепатита В в течение недели после начала курса лечения не менее чем на треть является быстрым и точным параметром для предсказания эффективности терапии, приводящей к раннему вирусологическому ответу.

Показания к назначению
•    Положительный качественный тест на наличие ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови
•    Определение тактики лечения пациентов
•    Точная оценка эффективности лечения

Интерпретация результатов
Единицы измерения - количество выявленной ДНК вируса гепатита В, выраженная в копий/мл. Перевод единиц: 1 пг/мл (1pg/ml) = 2,83 х 105 копий/мл.
Низкая виремия - до 104 копий/мл
Высокая виремия - свыше 106 копий/мл.