Расстройства эякуляции

Физиология эякуляторного функции.

Эякуляция – это физиологический акт, состоящий из нескольких последовательных автономных процессов.
Преэякуляция – первый из них, когда происходит сокращение шейки мочевого пузыря. Этот процесс препятствует ретроградному попаданию эякулята в мочевой пузырь.
Далее следует эмиссия, когда секрет предстательной железы и содержимое ампул семявыносящих протоков выделяется в простатический отдел уретры, далее следует изгнание содержимого семенных пузырьков.
И, наконец, собственно эякуляция, когда семенная жидкость изгоняется из уретры наружу серией ритмических сокращений (продолжительностью 0,8 секунды) седалищно-кавернозных и бульбо-спонгиозных мышц в содружестве с другими мышцами промежности.
  Таким образом, эякуляция - это процесс последовательного сокращения шейки мочевого пузыря, мышц половых органов, уретры и промежности, возникающий на определенной стадии копулятивного цикла и обеспечивающий формирование и эвакуацию семенной жидкости и участвующий в запуске рефлекса оргазма.
   В основе феномена эякуляции лежит упорядоченный каскад спинальных рефлексов симпатической, парасимпатической и соматической нервной системы. Эмиссия семенной жидкости и сокращение шейки мочевого пузыря обеспечивается симпатической, а собственно эякуляция - соматической и парасимпатической частью нервной системы.
Анатомо-функциональным центром, запускающим каскад эякуляторных рефлексов, является совокупность вегетативных нейронов боковых и соматических нейронов передних рогов пояснично-кресцовых сегментов спинного мозга, объединенных одной функциональной задачей  и называемых спинальным центром эякуляции.
Нервная регуляция половой функции представляет собой многоуровневую иерархическую лестницу, состоящую из периферических рецепторных зон, спинальных вегетативных центров, подкорковых структур и коры головного мозга.
Возбуждение спинального центра эякуляции возникает под воздействием как восходящих влияний из периферических рецепторных зон наружных и внутренних половых органов, так и нисходящих из подкорковых структур и коры головного мозга.
Восходящие влияния обеспечиваются нервными путями от рецепторного аппарата наружных и внутренних половых органов.
Основной рецепторной зоной для эякуляторного феномена в области наружных половых органов является головка полового члена.  Нервные волокна от рецепторного аппарата головки в составе полового нерва несут чувствительность в спинномозговые центры, а также далее в составе спинноталамического пути в вышестоящие отделы ЦНС. Гиперестезия головки при воспалительной патологии или врожденного характера, вызывая раздражение спинномозговых нейронов и центральных нервных структур по восходящей дуге, способствует преждевременной эякуляции; при гипостезии или анестезии возникает задержка эякуляции.
Основной рецепторной зоной для эякуляторного феномена в зоне внутренних половых органах является зона семенного бугорка.
Здесь сконцентрирован мощный рецепторный комплекс. В этой области начинается и часть восходящей дуги эякуляторного рефлекса и восходящая дуга рефлекса оргазма. При воспалении в области семенного бугорка и простатовезикулярного комплекса повышается чувствительность нейрорецепторного аппарата и возникает гиперрефлексия, что часто приводит к возникновению преждевременной эякуляции. При анестезии семенного бугорка лидокаином, при травме, при атрофическом колликулите возникает затрудненная эякуляция и даже анэякуляторный синдром.

Спинальный эякуляторный центр  заложен в боковых рогах спинного мозга и относится к симпатическим структурам. Этот уровень нервной регуляции является “исполнительным”. Именно эти анатомические образования осуществляют непосредственное неврологическое обеспечение половых реакций (эрекции, эякуляции, детуменисценции). На спинальные вегетативные центры оказывают регулирующее влияние вышележащие структуры ЦНС, однако, существует их определенная автономность. Это явление называется “спинальным автоматизмом”.
Это самый “древний” уровень нервной регуляции половой функции присутствующий и у низших животных, а значит и самый устойчивый. Предшествующие поколения врачей пытались воздействовать различными способами на спинальные центры, однако, без особого успеха. Видимо это связано с тем, что он обладает большой устойчивостью к внешним воздействиям и “откликается” возбуждением лишь на специфические влияния внутри самой системы нервной регуляции полового акта.
Гипоталамо-лимбико-ретикулярный комплекс.Важнейшими звеньями интегративного аппарата сексуальной функции в центральной нервной системе является ретикулярная формация ствола мозга, гипоталамус, таламус, миндалина, гиппокамп, перегородка, ассоциативные зоны больших полушарий, которые вместе со связывающими их путями образуют функциональную систему, носящую название гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса.Функции в гипоталамо-лимбико-ретикулярном комплексе представлены глобально, топографически плохо дифференцируются, однако при этом определенные отделы имеют специфические задачи в организации целостных поведенческих актов. У животных этот уровень является конечным, обеспечивая все формы половой деятельности. У человека в пределах этого уровня формируется половая доминанта, физиологический оргазм, спонтанные эрекции и поллюции. Эякуляторная дисфункция, вызванная нарушениями в гипоталамо-лимбико-ретикулярном комплексе, никогда не бывает изолированной. Помимо половых расстройств, всегда присутствуют нарушения вегетативной регуляции внутренних органов или эмоциональные расстройства (астения, невроз, депрессия, истерия).

Высшим  уровнем регуляции половой функции у человека является кора головного мозга. Здесь сконцентрирована вся условно-рефлекторная деятельность человека. В коре головного мозга  отсутствуют анатомически очерченные центры половой функции. Эти центры формируются у каждого человека на индивидуальной генетической базе в процессе полового созревания в конкретных условиях внешней среды, то есть являются функциональными. Этот уровень регуляции присутствует и у высших животных, однако, развит только у человека.
Нарушения на этом уровне проявляются в виде формирования патологических условных рефлексов. В связи с наличием  анатомо-функциональной близости гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса и коры головного мозга, нарушения в этих отделах редко бывают изолированными. При сексуальных дисфункциях, связанных с патологией центральных механизмов регуляции, возникают как эмоциональные, так и патологические условно-рефлекторные нарушения.
Таким образом, неврологическое обеспечение половой функции складывается из четырех уровней – периферические наружные и внутренние рецепторные зоны, спинальные центры эякуляции, гипоталамо-лимбико-ретикулярный комплекс и кора головного мозга. Нарушения чувствительности периферических рецепторов, изменения реактивности спинальных вегетативных центов, эмоциональные нарушения и формирование патологических условных рефлексов лежат в основе нарушений эякуляции. Вся эта система функционирует как единый комплекс. Патология, возникающая хотя бы на одном из этих уровней, вызывает нарушения и в других, обеспечивая уникальную комбинацию у каждого конкретного пациента.

Основные синдромы расстройства эякуляции:

1. Анэякуляторный     синдром:
•    нарушение эмиссии спермы
•    ретроградная эякуляция
•    асперматизм (аноргазмия)

2. Затрудненная эякуляция (еjaculacio tarda)
3. Преждевременная эякуляция.
4. Болезненная эякуляция.
5. Астеническая эякуляция.

Преждевременной эякуляцией называется невозможность контролировать наступление оргазма и эякуляции на протяжении «достаточного» периода времени после начала полового акта.
Следует отличать истинную и ложную преждевременную эякуляцию.
Ложная преждевременная эякуляция может возникнуть при высокой степени физиологического возбуждения у любого человека. Это состояние часто сопутствует первому половому акту, половому акту после длительного воздержания, половому акту с новой половой партнершей. В последующем, если не происходит формирования условного паторефлекторного комплекса или невроза, это состояние проходит.

Выделим четыре этиопатогенетические формы преждевременной эякуляции.

•    Преждевременная эякуляция вследствие гиперестезии периферических рецепторных зон половых органов.

•    Гиперрефлексия спинального центра эякуляции.

•    Преждевременная эякуляция вследствие нарушений в гипоталамо-гипофизарным комплексом. В данном случае помимо преждевременной эякуляции будут присутствовать вегетативные и (или)  эмоциональные нарушения.

•    Преждевременная эякуляция вследствие нарушений в коре головного мозга с формированием устойчивого патологического условного рефлекса.

Хотя чаще всего синдром преждевременной эякуляции начинается с нарушений на одном из уровней нервной регуляции, в последующем патологические изменения появляются и на других уровнях. Эти вторичные нарушения после своего возникновения становятся автономными и вносят самостоятельную лепту в структуру синдрома преждевременной эякуляции.

Рассмотрим отдельно каждую группу причин.

1. Гиперрефлексия спинального центра эякуляции.
Функциональные причины:
- вследствие повышенной возбудимости спинальных центров у мужчин с сильной половой конституцией.
  Органические причины:
- гиперстеническая стадия неврологического заболевания объемного, воспалительного, дегенеративного характера, за которой следует стадия гипостении (выпадения). Такого рода нарушения встречаются при инфекциях спинного мозга, опухолях, сирингомиелии, при рассеянном склерозе, боковом амиотрофическом склерозе, спинной сухотке, дегенерации межпозвонковых дисков, поперечном миелите.
Помимо преждевременной эякуляций всегда имеет место и нарушение тазовых функций, в частности гиперрефлексия мочевого пузыря (императивные позывы на мочеиспускание).
- при частичной травме спинного мозга на уровне поясничных сегментов спинного мозга по поперечнику.
Для воздействия на этот уровень при преждевременной эякуляции была предложена пресакральная хлорэтиловая блокада, воздействующая на эякуляторный центр через рефлекторные зоны.

2. Преждевременная эякуляция вследствие гиперестезии периферических рецепторных зон половых органов.
Первая зона - головка полового члена и уздечка крайней плоти. Гиперестезия этой зоны возникает при хроническом баланопостите, при короткой или при рубцовой деформации уздечки крайней плоти, при фимозе и у людей с длинной и узкой крайней плотью.
В ряде исследований пенильная биотесиометрия у людей с преждевременной эякуляцией показывала гиперчувствительность этой зоны, что было расценено как наличие врожденной гиперестезии, первичной основы для развития патологического синдрома у ряда пациентов.
Для воздействия на эту рецепторную зону при преждевременной эякуляции используются местные анестезирующие средства с лидокаином (крем прилокаин-лидокаин - ELMA), препараты растительного происхождения без анестетиков (SS-крем), одновременно несколько презервативов.
 Вторая зона - зона простатовезикулярного комплекса и семенного бугорка. Патогенное воздействие из этой зоны может возникнуть по нескольким причинам:
Хронические воспалительные заболевания – колликулит, хронический задний уретрит, простатит и везикулит. Преждевременная эякуляция наряду с дизурическим синдромом и  хронической тазовой болью является одним из основных симптомов этих заболеваний.  По данным многочисленных уродинамических и миографических исследований при данной патологии регистрируется гиперрефлексия и повышенный тонус шейки мочевого пузыря, мышц тазового дна и передней брюшной стенки. Гиперестезия рецепторов и связанная с ней спинальная гиперрефлексия являются причиной преждевременной эякуляции данной этиологии.  Доминирующим адренэргическим типом рецепторов этой анатомической области, запускающим эякуляцию, являются альфа 1А-рецепторы. Поэтому применение альфа-блокаторов (альфузозина и теразозина) для снижения гиперестезии и гиперрефлексии  является патогенетически обоснованным при лечении преждевременной эякуляции.

3. Преждевременная эякуляция вследствие нарушений в подкорковых структурах.
Преждевременная эякуляция, связанная с нарушениями на уровне гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса характеризуется тем, что в при этом всегда присутствуют сопутствующие функциональные нарушения:
- эмоциональные (астения, невроз, депрессия, истерия);
- вегетативные (НЦД, кардиалгии, синдром абдоминальных болей, респираторный синдром);
- симпатико-адреналовые;
Гиперактивация симпатической нервной системы приводит к истощению кортикостероидной функции надпочечников, а также является причиной микроциркуляторных нарушений в яичках, что оказывает угнетающее влияние на гонадную функцию.
- сочетание расстройств эякуляции с расстройствами эрекции, половой астенией, снижением либидо;
Нарушения на этом уровне нервной регуляции также могут быть  первичными и вторичными, функциональными и органическими.
Органические нарушения связаны с наличием объемного, воспалительного или травматического процесса в гипоталамо-лимбико-ретикулярном комплексе. Форма нарушения половой функции зависит не от характера патологического процесса, а главным образом от его топики и распространенности, а также и от стадии. В начальной стадии процесса преобладают симптомы раздражения (например, преждевременная эякуляция),  а в последующем симптомы выпадения (анэякуляция).
Функциональные нарушения: 
  Функциональные расстройства в гипоталамо-лимбико-ретикулярном комплексе возникают под влиянием специфических (из рецепторных зон половых органов) и неспецифических восходящих влияний, а также вследствие нисходящих патогенных влияний со стороны коры головного мозга (при возникновении в ней патологического условно-рефлекторного процесса).
  В патогенезе преждевременной эякуляции, связанной с подкорковыми структурами, подтверждается роль центральных серотонинэргических механизмов регуляции. В частности, в экспериментах с селективными  агонистами рецепторов серотонина было показано, что стимуляция 5-НТ1а рецепторов приводит к укорочению времени наступления эякуляции. При стимуляции 5-НТ2с – рецепторов время наступления эякуляции удлиняется.
 Антидепрессанты из группы селективных  ингибиторов обратного захвата серотонина (сертралин, пароксетин, кломипрамин, флуоксетин) достаточно эффективны для лечения преждевременной эякуляции, однако часто дают побочные эффекты.

4. Преждевременная эякуляция вследствие нарушений в коре головного мозга с формированием устойчивого патологического условного рефлекса.
Нарушения в высших нервных центрах также могут быть первичными и вторичными, функциональными и органическими.
К органическому первичному поражению высших корковых центров регуляции урогенитальных автоматизмов относится синдром парацентральных долек, впервые описанный Васильчено. В патологический симптомокомплекс, помимо преждевременной эякуляции даже при повторном половом акте, входит энурез, поллакиурия, ранние адренархе и патологические поллюции.
Функциональные расстройства.
Для правильного формирования первичных условных половых рефлексов необходима определенная исходная база: анатомо-физиологическая сохранность коры головного мозга, выраженность в достаточной степени безусловного полового рефлекса, своевременный пубертатный период, качество первого полового акта. При несоблюдении этих условий может возникнуть первичный устойчивый условный паторефлекторный процесс.
 Вторичный условный паторефлекторный процесс может развиться после периода нормальной половой жизни по различным механизмам. В качестве примера приведем некоторые из них:
Нарушение по механизму условного торможения.
При наличии постоянного тормозящего фактора (например, отсутствие нормальных жилищных условий) формируется патологический условный рефлекс и в момент, когда тормозящий фактор исключается, остается устойчивая патологическая фиксация.
2. Нарушение по механизму патологического формирования условных половых рефлексов. Наиболее типичной формой данного расстройства являются условные рефлексы, которые были связаны с неудачным половым актом с новой половой партнершей.
3. Нарушение по механизму внешнего торможения.
Фиксация “испуга”, возникшего под воздействием внешних факторов во время полового акта.
Лечение преждевременной эякуляции, связанной с нарушениями в высших отделах нервной системы, состоит в формировании нового нормального условного рефлекса.
Еще в древности в индийском тантрическом искусстве широко использовались тренинги для увеличения продолжительности полового акта и контроля над эякуляцией. В наши дни используются как простые, так и достаточно сложные психотерапевтические методики. Для работы вместе с постоянным половым партнером используется метод Симана - «контролируемая пауза», техника Мастера-Джонсона - «пауза – сдавление», метод Каплана – «стоп-старт», однако отдаленные результаты по этим методикам неудовлетворительные.  Для получения более устойчивого результата применяется секс-терапия, виртуальная реальность и специальные психотерапевтические методики.

Хирургическое лечение.

В последние годы появляются сообщения об использовании денервирующих (нейротомия) оперативных вмешательствах на половом члене с целью увеличить продолжительность коитуса. Отношение к этим операциям, учитывая их недостатки  окончательно не сформировано. К осложнениям и недостаткам этих операций относятся - необратимая потеря чувствительности головки и кожи полового члена, возможность образования неврином на основе концов пересеченных нервов, недостаточная избирательность влияния.
В качестве более доступных вариантов хирургического вмешательства рассматриваются циркумцизио и френулотомия.

В настоящее время разработан новый щадящий метод хирургического лечения преждевременной эякуляции - микрохирургическая денервация полового члена.

Всем пациентам перед операцией предлагается выполнить лидокаиновый тест и провести несколько половых актов с использованием презерватива. Этот тест отражает суть операции, что позволяет нам с уверенностью судить о сохранении эрекции и эякуляции у пациентов в послеоперационном периоде до восстановления чувствительности.
Производится разрез кожи по венечной борозде полового члена, кожа затем отодвигается к корню полового члена. На расстоянии 2-3 см от края разреза выделяются основные нервные стволы (4-5) по дорсальной поверхности полового члена, иннервирующие головку. Затем нервы пересекаются. После этого с помощью микрохирургического инструментария нервы восстанавливаются путем наложения интрафасцикулярного шва проленовой нитью 10-0 конец в конец. В дальнейшем в течение 2-3 месяцев наблюдается полная анестезия головки полового члена, затем частично чувствительность восстанавливается в зависимости от темпа роста какого-либо из нервных стволов ("мозаичная" чувствительность). Постепенно, по мере восстановления чувствительности пациент привыкает к новым ощущениям, но у него уже сформировался нормальный эякуляторный рефлекс, и в дальнейшем пациент уже может контролировать продолжительность полового акта. Через 6-8 месяцев чувствительность головки и кожи полового члена полностью восстанавливается.
В результате хирургического лечения у всех пациентов продолжительность полового акта возрастает до нормальных величин (2-15 мин).
Основным преимуществом этой методики хирургического лечения преждевременной эякуляции является быстрое достижение желаемого результата, отсутствие побочных эффектов, характерных для медикаментозной терапии, и неудобств, связанных с поведенческой терапией (продолжительное лечение при обязательном наличии адекватной партнерши). Одновременно с этим, при использовании нашего метода денервация головки имеет временным характер, и через определенный промежуток времени, достаточный для формирования нормального эякуляторного рефлекса, чувствительность головки и кожи полового члена восстанавливается.
 
Выводы:

Эякуляция – это сложный физиологический акт, в основе которого лежит каскад спинальных рефлексов вегетативной и соматической нервной системы. Запуск процесса эякуляции обеспечивается сложной многоуровневой системой нервной регуляции. Эта система включает в себя, как минимум, четыре уровня: рецепторные зоны – спинальные центры – гипоталамо-лимбико-ретикулярную система – кора головного мозга.
На любом уровне нервной регуляции эякуляции возможны нарушения как органического, так и функционального порядка. Эти нарушения могут быть первичными и приобретенными. Однако нервная система функционирует как единое целое и наличие нарушения хотя бы на одном уровне регуляции всегда вызывает определенные изменения и на всех остальных, во всей системе в целом.
Преждевременная эякуляция - это патологическое состояние гиперреактивности всей или  части системы нервной регуляции, состояние имеющее различную этиологическую природу. В каждом конкретном случае преждевременной эякуляции особенности этиологии, половой конституции и деятельности нервной системы приводят к различной степени заинтересованности отдельных частей системы регуляции.  
К настоящему времени в арсенале врача для лечения преждевременной эякуляции есть лекарственные средства и методы, воздействующие на каждый уровень  регуляции эякуляции. Задачей специалиста является назначение лечения с учетом всех выявленных нарушений, а также с учетом особенностей этиопатогенеза у каждого конкретного пациента.