Васкулогенная эректильная дисфункция

Феномен эрекции.

Если не так давно проблема эректильной дисфункции относилась к урологической или сексологической дисциплинам, то сегодня сформирован достаточный доказательный базис для восприятия этой проблемы как общетерапевтической.
Как известно, половой член является сосудистым органом, и поэтому неудивительно, что сосудистые факторы являются ведущими в развитии эректильной дисфункции. Так показано, что сочетание эректильной дисфункции при артериальной гипертензии встречается в 68% случаев, при гиперлипидемии – в 60%, при положительной пробой с физической нагрузкой – в 56%, при стенокардии – в 40%, у пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование - в 57% и инфаркт миокарда – в 64%. Доказана тесная корреляции эректильной дисфункции с микро - и макроангиопатиями. Также приведены безусловные доказательства того, что, эректильная дисфункция является облигатным фактором риска кардиоваскулярных заболеваний. 
Распространённость эректильной дисфункции у больных с ишемической болезнью сердца по разным данным составляет от 44 до 65%. Помимо того, во всех исследованиях тяжесть ишемической болезни сердца коррелировала с распространённостью эректильной дисфункции. Выявлена корреляция между тяжестью эректильной дисфункции и числом поражённых коронарных артерий, где больные с поражением одной артерии отмечали более частые и более ригидные эрекции по сравнению с пациентами, у которых имело место поражение 2-х и 3-х коронарных артерий.
Эректильная дисфункция может быть ранним признаком системного поражения сосудов, которое позднее проявляется и в форме ишемической болезнью сердца. Результаты нескольких проведённых исследований показали, что пациенты с эректильной дисфункцией, даже при отсутствии клинических проявлений стенокардии и инфарктов миокарда в анамнезе, в 20% случаев имеют признаки ишемии миокарда при проведении нагрузочных проб.
Montorsi и соавт. в своей работе оценивали временные соотношения между появлением симптомов ишемической болезни сердца  и эректильной дисфункции. Среди 147 пациентов с эректильной дисфункцией  и ишемической болезнью сердца  симптомы эректильной дисфункции проявлялись у 99 из 147 (67%) до клинического или инструментального выявление ишемической болезнью сердца. Средний временной интервал между началом эректильной дисфункции  и ишемической болезнью сердца у этих пациентов составил 38.8 месяцев.  Это, по мнению авторов, соответствует временному интервалу, необходимому для прогрессирования нарушений кровотока в коронарных сосудах от умеренно выраженных до клинически значимых.
В целом, рассчитанный 10-летний риск развития сердечно-сосудистых заболеваний достоверно более высок у мужчин с эректильной дисфункцией по сравнению с сопоставимой по возрасту группой мужчин без нарушения эректильной функции – 56,6% и 32,6% соответственно.
Клинические проявления сосудистых нарушений в разных органах редко появляются одновременно. Это может быть связано с тем, что артерии, кровоснабжающие различные органы (например, половой член, сердце, головной мозг, ноги) имеют различные размеры. Известно, что для возникновения ригидной эрекции необходимо значительное повышение артериального притока к кавернозным телам и незначительные нарушения этого процесса могут оказаться достаточными для развития эректильной дисфункции. На столь ранней стадии бляшки, аналогичные тем, которые поражают сосудистую систему полового члена, с меньшей вероятностью могут приводить к существенному нарушению кровотока в коронарных, сонных или бедренных артериях, что связано с большим диаметром этих сосудов. При нарастании атеросклеротических изменений просвет коронарных артерий значительно сужается (>50%), что приводит к развитию клинической симптоматики (например, стенокардии). В то же время, сосуды полового члена могут быть сужены даже в большей степени. На позднем этапе развития атеросклероза поражаются крупные артерии, что приводит к развитию ишемии головного мозга и конечностей. Это подтверждается более высокой частотой встречаемости эректильной дисфункции среди больных цереброваскулярными заболеваниями и нарушениями периферического кровообращения, достигающей 86 % и 87% соответственно, по сравнению с больными ишемической болезнью сердца.

Феномен эрекции состоит из сложной цепи нейрососудистых изменений в кавернозной ткани, конечным звеном в которой является релаксация гладкомышечных элементов трабекул пещеристых тел и дилатация артериальных сосудов. Приток артериальной крови к половому члену осуществляется дорсальными и кавернозными артериями, берущими начало от внутренней срамной артерии. Брюшной отдел аорты заканчивается ее бифуркацией на наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Внутренняя срамная артерия является ветвью внутренней подвздошной артерии. Кавернозные сосуды имеют магистральное строение до средней трети кавернозных тел, а далее рассыпаются на множество спиралевидных артерий.

 

 
 

Внутрипещеристое давление крови, в среднем 100-110 мм рт ст., в момент полового возбуждения определяет качество эрекции. Приток крови в пещеристые тела при эрекции определяется  релаксацией гладкомышечного аппарата пенильных сосудов и  релаксацией гладкомышечного аппарата синусоидов самих пещеристых тел, что ведет к увеличению объемной скорости кровотока в 2-3 раза.  Чрезвычайная мобильность, «молниеносность» эрекции обеспечивается синхронностью реагирования элементов этой системы. Релаксация синусоидов пещеристых тел обеспечивает «подсасывающий» эффект нарастающему притоку крови из расширенных пенильных артерий, как насос, подключенный к максимально открытой водопроводной трубе.  
 

 
 

Таким образом, сосудистый механизм, обеспечивающий приток крови в пещеристые тела в момент развития эрекции, можно разделить на две составляющие.
Первая – это система транспорта крови в пещеристые тела – артериальное русло, начиная от бифуркации брюшного отдела аорты до пенильных артерий.
Вторая – это гидродинамическая система «Половой член», принимающая на себя нарастающий объем крови в момент развития эрекции.
Повреждающие факторы могут вызывать поражение гладкомышечных элементов обеих составляющих этого сосудистого механизма (например, эндотелиальная дисфункция), а могут воздействовать только на одну из них (например, травма), что может иметь значение для врачебной тактики.  

Веноокклюзивный механизм эрекции

Удержание крови в пещеристых телах обеспечивает сложная структура пещеристых тел.
Расслабление гладкомышечных элементов кавернозной ткани ведет к заполнению артериальной кровью лакун и сдавлению субтуникальных и эмиссарных венул между белочной оболочкой и расширенными синусоидами, что блокирует отток крови из пещеристых тел. Непосредственно перед оргазмом интракавернозное давление еще больше увеличивается из-за компрессии ножек полового члена вследствие сокращения седалищно-кавернозных мышц.
Таким образом, веноокклюзивный механизм эрекции имеет две составляющие:
Первая составляющая – это сдавление подоболочечного венозного сплетения между растянутыми синусоидами пещеристой ткани и белочной оболочкой. Действие этого механизма обеспечивает такую эрекцию, когда внутрипещеристое давление на 20- 30 мм рт ст. меньше, чем систолическое давление крови.  Этот механизм поддерживает эрекцию во время полового акта до предоргазменного состояния.
Вторая составляющая – это сокращение седалищно-пещеристых мышц, что приводит к сдавлению ножек полового члена и венозных выпускников ножек, что приводит к повышению внутрипещеристого давления до 700 мм водного столба. Этот механизм запускается через соматическую нервную систему перед эякуляцией и оргазмом.
Необходимо отметить, что отток крови во время эрекции  уменьшается, но не прекращается и достаточен для поддержания нормальной микроциркуляции и газообмена и обеспечивается системой перфорантных вен на всем протяжении белочной оболочки, которые не «закрываются» во время эрекции.
 

 
 

Для эффективного функционирования этого механизма необходим ряд условий:
- адекватная растяжимость пещеристой ткани и достаточная релаксация гладкомышечных структур синусоидов во время эрекции для сдавления подоболочечного венозного сплетения в латеральном направлении
- адекватная жесткость белочной оболочки, необходимая для создания «опоры» сдавления подоболочечного венозного сплетения во время расширения пещеристой ткани 
- наличие небольшого количества дренажных выпускников с небольшим просветом
- функциональная сохранность поперечно-полосатой мускулатуры седалищно-пещеристых мышц  и соматического рефлекса

Все вышеперечисленные особенности веноокклюзивного механизма позволяют сделать некоторые выводы.
1. Сложная система обеспечения веноокклюзивного механизма и большое количество структур, обеспечивающих этот механизм во время эрекции,  позволяют предположить, что отток крови во время эрекции имеет индивидуальные значения у каждого человека. И чем меньше отток, тем шире размах значений притока крови в котором будет реализоваться нормальная эрекция.

2. Значение оттока крови во время эрекции у конкретного человека относительно постоянно, но может меняться в течение жизни в связи со снижением растяжимости пещеристой ткани, уменьшением жесткости белочной оболочки, увеличением диаметра дренажных выпускников.

3. Особенности веноокклюзивного механизма также позволяют предположить, что у определенной популяции мужчин, небольшие дефекты веноокклюзивного механизма, приводят к компенсированной или субкомпенсированной «утечке», вызывающей эректильную дисфункцию лишь при определенных обстоятельствах. Этим обстоятельством будет снижение артериального притока ниже индивидуального критического порога, когда приток не будет компенсировать имеющуюся «утечку».

При рассмотрении механизмов притока и венозной окклюзии в гидродинамической системе «Половой член», необходимо подчеркнуть, что центральное место, как в обеспечении притока, так и в формировании веноокклюзивного механизма занимают пещеристые тела и качество эрекции зависит от сохранности их структур, а именно:
•    от соотношения соединительно-тканных и гладкомышечных элементов пещеристых тел
•    от адекватного реагирования гладкомышечных элементов пещеристых тел на нейромедиаторные влияния (сокращение-релаксация)
•    от адекватной жесткости белочной оболочки пещеристых тел
•    от наличия или отсутствия патологических венозных выпускников в пещеристых телах
•    от адекватной системы микроциркуляции пещеристой ткани

Гидродинамическая система «Половой член»

Пещеристые тела являются центральным звеном феномена эрекции.
С точки зрения гидродинамики пещеристые тела – это гидродинамическая система. При эрекции в этой системе создается определенный баланс кровотока (сначала приток превышает отток, далее уравнивается, а затем при детумесценции становится меньше оттока). Эректильная дисфункция - дисбаланс компонентов этой системы, вследствие отклонения значений одного или обоих компонентов больше критического уровня.
Эрекция происходит при взаимодействии трех структурных единиц пещеристых тел:
•    Системы гладкомышечных клеток пещеристой ткани и их способности к адекватной релаксации.
•    Системой «опорных» элементов пещеристой ткани, когда определенное соотношение эластических и соединительно-тканных волокон, создает такую ее растяжимость, которая позволяет блокировать подоболочечное венозное сплетение и реализовать веноокклюзивный механизм.
•    Система структур, обеспечивающих пассивный  веноокклюзивный механизм – подоболочечное венозное сплетение, прободающие вены, белочная оболочка.
Вся эта система при развитии эрекции работает как единое целое, обеспечивая давление крови в пещеристых телах близкое к систолическому, а перед эякуляцией в 2-4 раза его превышающее. 
 
 


 

Факторы, вызывающие функциональные и/или структурные нарушения в пещеристых телах можно разделить на две группы:
I.    Системные процессы, воздействующие на функциональную способность и структурную организацию пещеристых тел в целом.
II.    Процессы, воздействующие на отдельные функциональные структуры пещеристых тел.

I. К системным процессам, воздействующим на функциональную способность и структурную организацию пещеристых тел  относятся:
•    эндотелиальная дисфункция
•    диабетическая микроангиопатия
•    гиперхолестеринемия
•    гипоксия пещеристых тел
•    андрогенная недостаточность

II. Процессы, воздействующие на отдельные функциональные структуры пещеристых тел.
1.    Нарушения гладкомышечного аппарата пещеристых тел:
•    Обратимый симпатический гипертонус, вследствие вегетососудистых нарушений различного происхождения
•    Органический пенильный ангиоспазм. Это необратимое поражение вазомоторной регуляции, которое возникает при хроническом табакокурении, сахарном диабете, васкулитах, ангиотрофическом синдроме, хронических интоксикациях.
2.    Нарушения структурной организации пещеристых тел -  причины кавернозного фиброза:
•    приапизм, особенно длящегося более 72 часов
•    интракавернозные инъекции
•    перелом полового члена и разрывы пещеристых тел
•    введение в пещеристые тела различных масел и гелей
•    последствия перенесенного кавернита
•    последствия проникающей радиации
    3. Нарушения структур, обеспечивающих реализацию веноокклюзивного механизма эрекции – патология белочной оболочки и венозных сосудов пещеристых тел:
•    Врожденная недостаточная ригидность белочной оболочки, не обеспечивающая адекватное сдавление подоболочечного венозного сплетения во время эрекции при наличии достаточной эластичности пещеристой ткани.
•    Болезнь Пейрони
•    Спонгиокавернозное шунтирование
•    Расширенные венозные выпускники врожденного и приобретенного генеза
•    Врожденные и приобретенные артериовенозные фистулы

Классификация васкулогенной эректильной дисфункции.

I.    Кавернозная эректильная дисфункция.
II.    Артериогенная эректильная дисфункция
III.    Смешанная эректильная дисфункция

Диагностика васкулогенной эректильной дисфункции.

Диагностика эректильной дисфункции состоит из двух этапов.
Целью первого этапа обследования является уточнение степени выраженности сосудистых нарушений и решение вопроса о характере предполагаемого лечения – хирургическом или консервативном.
Решение о хирургическом лечении эректильной дисфункции принимается в том случае, если имеет место тяжелые нарушения эрекции вследствие необратимого поражения артериального русла (стеноз вследствие травмы или атеросклероза), патологии пещеристых тел (кавернозный склероз, фиброз, болезнь Пейрони) или тяжелой формы венозной недостаточности. При этом предполагается отсутствие эффекта от этиотропного и патогенетического лечения эректильной дисфункции, а также отсутствие эрекций при применении  таблетированных препаратов, интракавернозных инъекций и вакуумно-констрикторных устройств. В настоящее время применяется эндофаллопротезирование, операции на венозном русле и реконструктивные операции на артериях.    
Во всех остальных случаях применяется консервативная тактика.

Итак, первый этап диагностики направлен на определение степени тяжести эректильной дисфункции. Должно быть проведено 4 исследования:
1.    Определение качества эрекции при использовании ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (силденафил, варденафил, таденафил) и эротической стимуляции (визуальная эротическая стимуляция, коитус).
2.    Определение качества эрекции при использовании интракавернозных инъекций простагландина Е1 в виде моноинъекции или в сочетании с папаверином.
Определение качества эрекции производится по стандартной шкале Юнема.

Е0 – нет туменисценции

Е1 – только удлинение

Е2 – средняя туменисценция

Е3 – полная туменисценция, нет ригидности

Е4 – жесткость достигнута, возможен интроитус

Е5 – полная ригидность

3.    Фармакодоплерография для определения параметров артериального притока на фоне фармакологически индуцированной эрекции.
4.    Мониторинг ночных эрекций с помощью системы «Риджи-скан плюс» без и с использованием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа.
   
Фармакодоплерография или фармакопенильная дуплексная ультрасонография

Дуплексное сканирование дает возможность одновременно оценить гемодинамику в сосудах и анатомические изменения пещеристых телах в полового члена.
Обычно базовое исследование состоит из сонографии в В-режиме кавернозных и спонгиозного тел, белочных оболочек и обеих кавернозных артерий. Затем определяют в них кровоток при цветном доплеровском картировании.
В режиме энергетического Доплера можно лучше оценить микроциркуляцию.
В-режим необходим для выявления структурных изменений, что имеет место при кавернозном фиброзе и болезни Пейрони. Кавернозный фиброз в серой шкале выглядит как неоднородность гипоэхогенных в норме кавернозных тел, в которых выявляются эхогенные очаги. Локальное или диффузное утолщение белочной оболочки, наблюдаемое при болезни Пейрони, достигает нескольких миллиметров, изо - или немного гиперэхогенно, с акустическими тенями от включений кальция.
Оценка перспективности консервативного лечения и отбора для протезирования требуют изучения реактивности сосудов в ответ на лекарственную стимуляцию эрекции. Используется препарат простагландин Е1. Пероральное применение силданефила (Виагры) также возможно, но интервалы снятия показателей смещаются на 30 минут.
После интракавернозного введения простогландина кровоток в кавернозных артериях оценивают в течение 20-30 минут с интервалом в 5 минут. В ответ на фармакологическую стимуляцию диаметр кавернозных артерий в норме примерно удваивается и становится возможной качественная оценка стенки сосуда и его просвета на всем протяжении, а также визуализация спиралевидных артерий кавернозных тел и многочисленных коллатералей между артериями.
Основными количественными показателями служат максимальная (пиковая) систолическая скорость (PSV) и конечная диастолическая скорость (EDV). Можно также учитывать среднюю скорость кровотока (TAV), ускорение и время ускорения, но эти абсолютные показатели не столь важны как предыдущие. На основе абсолютных показателей по стандартным формулам рассчитываются относительные – индекс резистентности (RI) и пульсационный индекс (PI). Обычно за норму принимают PSV равное 30 см/с. После фармакологической стимуляции наибольшее для данного пациента значение достигается обычно в течение 5-10 минут. Ускорение при этом должно превышать 400 см/с2, а время ускорения должно быть менее 0,1 с. Величина EDV в норме находится по разным данным в пределах от 2 до 7 см/с. Индекс резистентности (RI) в пределах 0,7-1,0. Вычисление пульсационного индекса (PI) производится на основе наибольшей, наименьшей и средней скоростей кровотока. Условно, пограничное значение PI принимается за 3.
Низкая максимальная (пиковая) систолическая скорость (PSV)   в кавернозных артериях после фармакологической стимуляции свидетельствует в пользу артериальной эректильной дисфункции. Исключить экстрапениальную форму артериальной ЭД не составляет труда при сонографии крупных артерий. Кроме PSV, показателями артериальной недостаточности служат замедленное время ускорения и низкое значение самого ускорения. Дополнительно должна учитываться асимметрия кровотока по кавернозным артериям. Следует учитывать также, что дуплексный метод дает возможность визуализации непосредственно сосудов. Сужение просвета сосуда и кальцификация стенок типично для их атеросклеротического поражения. Недостаточное увеличение диаметра кавернозной артерии в ответ на фармакологическую стимуляцию свидетельствует о потере эластичности стенок.
Артериальная недостаточность. Продольное сканирование в энергетическом режиме (слева) и доплерограмма (справа). Двадцатая минута после введения простагландина Е1. Артериальный кровоток снижен, максимальная (пиковая) систолическая скорость (PSV)18 см/с.
Глубокая дорсальная вена легко доступна визуализации. В ответ на вазоактивные вещества кровоток в ней снижается и даже полностью исчезает. Сохраняющийся устойчивый кровоток в дорсальной вене после введения вазоактивного вещества, служит специфичным признаком венозной утечки. Наличие ретроградного кровотока в глубокой дорсальной вене покое на фоне проведения пробы Вальсальвы при цветном доплеровском картировании также является признаком венозной утечки.

Мониторинг ночных эрекций

Предлагались различные способы регистрации ночных эрекций, наиболее совершенным из которых оказался прибор Риджи-Скан, представляющий собой портативный измеритель. Петли измерителя затягивают по окружности полового члена у корня и верхушки. В норме при ночном мониторировании выявляется от 4 до 6 эпизодов эрекции, каждый продолжительностью 10-15 мин. Общая продолжительность спонтанных эрекций в течение ночи составляет 1,5 часа, или 20% от всего времени сна. Определяются количественные показатели – увеличение окружности полового члена и его жесткость (ригидность). Окружность в норме у основания полового члена в момент эрекции должна увеличиваться более чем на 3 см, у верхушки более чем на 2 см, причем ригидность должна быть не менее 70%, а продолжительность не менее 10 мин. С возрастом не все ночные спонтанные эрекции сопровождаются полной ригидностью. Компьютерная обработка теста позволяет также получать относительные показатели. Патологический тест свидетельствует в пользу органической эректильной дисфункции, но не дает возможности определить ее этиологию и тяжесть.
Далее при наличии признаков венозной недостаточности эрекции для принятия решения о возможности венозной хирургии выполняются динамическая инфузионная кавернозометрия и кавернозография.
   
Динамическая инфузионная кавернозометрия

Фармакокавернозометрия является основным тестом, непосредственно оценивающим степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности. Кавернозные тела пунктируются двумя иглами, одна из которых соединяется с манометром, а другая с перфузионной системой. На фоне перфузии физиологического раствора возможно введение контрастного вещества с выполнением рентгеновского снимка (кавернозография). Определяется объемная скорость нагнетаемого в кавернозные тела физиологического раствора, необходимая для развития эрекции до и после фармакологической нагрузки. Объемная скорость свыше 50 мл/мин при внутрикавернозном давлении менее 110 мм рт. ст. после интракавернозного введения вазоактивного препарата является характерным признаком веноокклюзивной дисфункции. В большинстве случаев фармакокавернозометрия применяют совместно с фармакокавернозографией.
   
Динамическая кавернография

Динамическая кавернозометрия выполняется с введением контрастного вещества в кавернозные тела. Оценивают равномерность контрастирования кавернозных тел, наличие дефектов наполнения и фестончатость внутреннего контура кавернозных тел. Локальное уменьшение их диаметра, снижение контрастности и ее неравномерность свидетельствуют о фиброзных изменениях в данных участках кавернозной ткани. Контрастирование головки полового члена, спонгиозного тела уретры и глубокой дорсальной вены на кавернозограммах наблюдается при наличии веноокклюзивной дисфункции.
При артериогенной эректильной дисфункции вследствие окклюзии сосудов на фоне тазовой травмы возможно выполнение селективной ангиографии.

Селективная ангиография полового члена

Показания относительно редкие:
•    приапизм с высоким током крови
•    молодые пациенты с травмой таза или промежности, которые являются  кандидатами для сосудистой хирургии по поводу эректильной дисфункции.
Кроме того, в настоящее время все большее распространение получают современные методы визуализации: МРТ-диагностика и компьютерная томография.

Магнитный резонансная диагностика полового члена

Новый лучший неинвазивный метод визуализации:
•    слоев фиброзной ткани, окружающей пещеристые ткани
•    глубоких артерий и вен полового члена
•    подкожной соединительной ткани полового члена
•    кожного покрова
•    мочеиспускательного канала
Показания к выполнению.
•    перелом полового члена
•    оценка пенильных протезов
•    выявление бляшек Пейрони
•    определение и стадирование артериогенной эректильной дисфункции

При положительном тесте с таблетированными эректогенными прпаратами и интракавернозными инъекциями возможно проведение консервативного лечения. Для этого показано лабораторное обследование и консилиумное консультирование.
1.    Исследование гормонов крови: тестостерона и его фракций, секс - стероидсвязывающего глобулина (SHBG), пролактина, тиреотропного гормона. По показаниям исследуется лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормон, гормоны щитовидной железы и надпочечников (ДГЭАс, кортизол, альдостерон)
2.    Исследование сахара крови, нагрузочные пробы, гликозилированного гемоглобина
3.    Исследование липидов крови, индекс атерогенности
4.    Обследование предстательной железы (ТРУЗИ, PSA-антиген, микроскопическое  исследование секрета простаты).
5.    Исследование функции печени и почек (билирубин, трансаминазы, гамма-глутаминтранспептидаза, амилаза, белковые фракции, мочевина, креатинин, проба Реберга).
6.    Общеклиническое обследование.
7.    Обязательное консилиумное консультирование с терапевтом и сексологом, по показаниям с невропатологом, эндокринологом и другими необходимыми специалистами.

Кавернозная эректильная дисфункия

Выделяют пять типов кавернозной эректильной дисфункции.
1 тип обусловлен нарушением эрекции вследствие слишком больного диаметра вен, по которым оттекает от пещеристых тел.
2 тип обусловлен перерастянутостью вен из-за деформации белочной оболочки при болезни Пейрони.
3 тип обусловлен нарушением расслабления гладкомышечных клеток пещеристых  тел вследствие склероза или фиброза.
4 тип обусловлен дефицитом медиаторов релаксации гладкомышечных клеток на фоне системных процессов (эндотелиальная дисфункция, диабетическая микроангиопатия и т. д) или на фоне нейрогенной и психогенной эректильной дисфункции
5 тип обусловлен аномальным сообщением между пещеристыми и губчатым телом (операция спонгиокавернозного шунтирования при приапизме)
При планировании консервативного лечения эректильной дисфункции необходимо четко представлять его возможности:
Во-первых. При эректильной дисфункции органическое поражение артериальных сосудов и пещеристых тел часто сочетается с повышенной гладкомышечной реактивностью различной степени выраженности  (ангиодистония и функциональный ангиоспазм). Устраняя функциональный компонент артериальной составляющей, можно уменьшить дефицит артериального притока, а значит, и улучшить качество эрекции.
Во-вторых. Причиной возникновения эректильной дисфункции нередко является сочетание артериальной и венозной недостаточности. При наличии легкой степени венозной недостаточности, но при отсутствии  недостаточности артериального притока, необходимое внутрикавернозное давление будет достигаться и поддерживаться на удовлетворительном уровне, если нарастающий артериальный приток превзойдет венозную «утечку». Хотя  при этом «запас прочности» положительного баланса кровотока будет низким. В случае возникновения артериальной недостаточности, положительный баланс кровотока может  быть легко нарушен и окажется недостаточным для создания необходимого внутрикавернозного давления, что спровоцирует дебют эректильной дисфункции. В этом случае восстановление и усиление артериального притока вернет утраченное равновесие в гидродинамической системе «Половой член» и будет способствовать восстановлению нормальных эрекций.
В-третьих. При системных факторах формирующийся склероз пещеристых тел снижает эластичность пещеристой ткани, что приводит к неполной окклюзии подоболочечного венозного сплетения и формированию вторичной венозной недостаточности. Улучшение эластичности (растяжимости) пещеристой ткани будет способствовать более полной венозной окклюзии при развитии эрекции и созданию положительного баланса кровотока.
В-четвертых. Пещеристая ткань, как никакая другая мышечная структура, нуждается в адекватной оксигенации, что обеспечивается развитой системой микроциркуляции. Даже небольшая патология микроциркуляторного русла, приводящая к снижению оксигенации, уменьшает активность биохимических процессов синтеза релаксирующих факторов, что может быть причиной эректильной дисфункции. Улучшение микроциркуляции и оксигенации пещеристой ткани необходимое условие для восстановления эректильной функции у большинства пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией.
Наиболее важное значение для развития кавернозной эректильной дисфункции имеют системные процессы, воздействующим на функциональную способность и структурную организацию пещеристых тел:
•    эндотелиальная дисфункция
•    гипоксия пещеристых тел
•    диабетическая мироангиопатия
•    гиперхолестеринемия

Эндотелиальная дисфункция и кавернозная эректильная дисфункция

Инициация эрекции происходит при помощи крестцовых парасимпатических нервов, преганглионарным нейромедиатором которых является ацетилхолин. Постганглионарное дилатирующее воздействие парасимпатической нервной системы осуществляется волокнами, передача импульса в которых опосредуется нейромедиаторами, характерными только для этого типа нервных окончаний. Они получили название неадренергических нехолинергических нейротрансмиттеров. Ими являются окись азота  и вазоинтестинальный полипептид.
Эндотелиальный слой лакун кавернозной ткани имеет синапсы холинергической нервной системы. При стимуляции ацетилхолином эндотелиальные клетки вырабатывают эндотелиальный фактор релаксации - окись азота, способный оказывать релаксирующее воздействие на подлежащий гладкомышечный слой. К эндотелиальным релаксирующим факторам относят также простагландины, синтезируемые эндотелиальными клетками. Синтез окиси азота производится синтетазами окиси азота (NOS - NO synthase), влияющими на аминокислоту аргинин с использованием молекулярного кислорода. В результате образуется аминокислота цитрулин и окись азота. Различают NO-синтетазу эндотелия (eNOS) и нервной ткани (nNOS). Их активность зависит от парциального давления молекулярного кислорода.
При диффузии неадренергических нехолинергических нейротрансмиттеров и эндотелиального фактора релаксации - окиси азота в гладкомышечные клетки кавернозной ткани происходит активация гуанилатциклазы и аккумуляция цГМФ, запускающая каскад биохимических реакций, результатом которых является релаксация гладкомышечных клеток.
Все патологические процессы, приводящие к гипоксии, гипергликемии, гиперхолестеринемии, гипертонии повреждают эндотелий, результатом чего является эндотелиальная дисфункция. При этом резко угнетается синтез эндотелиальных факторов релаксации (окиси азота и простагландинов), что ведет к невозможности гладкомышечной релаксации. Дефицит простагландинов ведет к растормаживанию синтеза коллагена, а усиленное образование эндотелина-1 поддерживает сокращение гладкомышечных элементов трабекул кавернозной ткани, препятствует вазодилатации и, тем самым, усугубляет гипоксию. На этом фоне происходит активизация фактора трансформации B1, синтез которого контролируется простагландинами. Фактор трансформации B1 индуцирует синтез коллагена и его аккумуляцию в кавернозной ткани, что приводит к атрофии и фиброзной трансформации гладкомышечных клеток. Таким образом, нарушения релаксации гладкомышечных клеток, вазоконстикция и склеротические изменения кавернозной ткани - ключевое звено в патогенезе кавернозной эректильной дисфункции вследствие дисфункции эндотелия.

Гипоксия и кавернозная эректильная дисфункция

Очень важную роль в регуляции нейрофизиологических и биохимических процессов в кавернозной ткани играет насыщение крови кислородом - парциальное давление кислорода крови в кавернозных телах. Значение парциального давления кислорода крови, протекающей через кавернозные тела неэрегированного полового члена, равно парциальному давлению кислорода венозной крови (25-45 мм рт. ст.). Во время эрекции увеличенный приток крови через дилатированные пенильные артерии стремительно повышает парциальное давление кислорода  в кавернозной ткани до уровня в артериальной крови (100 мм рт. ст.). Проведенными исследованиями было установлено, что изменения интракавернозного парциального давления кислорода играют активную роль в регуляции эрекции полового члена. Низкое значение давления кислорода в неэрегированном половом члене ведет к ингибированию синтеза окиси азота, что предупреждает релаксацию гладкомышечных волокон трабекул кавернозной ткани. Ингибирование синтеза окиси азота является необходимым условием для нахождения пениса в расслабленном состоянии. При вазодилатации и повышении парциального давления кислорода крови происходит стимуляция синтеза эндотелиального фактора релаксации - окиси азота и простагландина E, воздействие которых вызывает гладкомышечную релаксацию.
Гипоксия эндотелиальных клеток приводит к повышению ими синтеза эндотелина-1. Он является пептидом, синтезирующимся эндотелием кавернозной ткани и обладающим сильным констрикторным эффектом. Считается, что эндотелин обеспечивает сокращение гладкомышечных волокон для поддержания расслабленного состояния полового члена.
Состояние гипоксии с повышенным содержанием эндотелина-1 приводит к экспрессии фактора трансформации B1, являющегося плеотропным цитокинином, который индуцирует синтез коллагена и его аккумуляцию, а также стимулирует рост фибробластов. Эти изменения приводят к фенотипическим изменениям в кавернозной ткани, а именно к усилению синтеза и накоплению коллагена с исходом в кавернозный фиброз.
Установлено, что через 48 часов после эрекции в кавернозной ткани развивается та степень гипоксии, при которой происходит индуцирование фактора трансформации B1. У мужчины с нормальной половой функцией, даже не ведущего половую жизнь, 4-8 эпизодов спонтанной эрекции во время ночного сна обеспечивают достаточную оксигенацию кавернозной ткани для предупреждения изменений, приводящих к фиброзу кавернозной ткани. Оксигенация кавернозной ткани во время ночных эрекций регулирует нормальное соотношение синтеза цитокининов, факторов роста, окиси азота и простагландинов. Важно отметить, что простагландины, синтезирующиеся эндотелием кавернозной ткани, принимают непосредственное участие в регуляции коллагенообразования в кавернозной ткани. Простагландины ингибируют фактор трансформации B1  и, таким образом, блокируют синтез коллагена.
Таким образом, качественная эрекция, создающая максимальную оксигенацию пещеристой ткани, воспроизводит следующую эрекцию. Половой член для нормального функционирования просто нуждается в регулярных и продолжительных эрекциях.
В связи с этим необходимо подчеркнуть два обстоятельства.
Во- первых, с возрастом для поддержания адекватной готовности к эрекции пещеристой ткани недостаточна ее оксигенация только во время ночных эрекций. У человека при отсутствии регулярной половой жизни,  слабое питание кислородом пещеристой ткани во много раз ускоряет «старение» полового члена.
Во- вторых, любые патологические состояния, способствующие ослаблению эректильной функции, а значит и оксигенации пещеристой ткани, запускают патологический процесс нарушения релаксации гладкомышечных клеток, вазоконстрикции и синтеза коллагена, что приводит к замыканию круга патогенеза. 

Сахарный диабет и кавернозная эректильная дисфункция

У пациентов с сахарным диабетом кавернозная эректильная дисфункция часто обусловлена местными патологическими изменениями в пещеристых телах, которые подобны явлениям диабетической микроангиопатии. Показано накопление коллагена, а также конечных продуктов неэнзиматического гликозилирования пенильных белков, что приводит к снижению эластичности кавернозной ткани и белочной оболочки. Косвенным указанием на усиленное накопление коллагена может быть часто выявляемое увеличенное количество фибробластов в кавернозной ткани пациентов с сахарным диабетом и эректильной дисфункцией.
По данным других исследователей, при сахарном диабете имеет место снижение активности эндотелиальной NO-синтетазы, что обусловлено накоплением в кавернозной ткани конечных продуктов неэнзиматического гликозилирования белков. Это приводит к недостаточному ответу гладкомышечных клеток пещеристых тел на эректогенные стимулы.
У больных сахарным диабетом отмечают также уменьшение числа в кавернозной ткани нервных волокон, выделяющих вазоинтестинальный пептид, и снижение чувствительности последней к этому нейромедиатору.

Гиперхолестеринемия и кавернозная эректильная дисфункция

Гиперхолестеринемия, приводит к структурным изменениям в кавернозной ткани. У пациентов с повышенным уровнем холестерина усилен синтез коллагена и снижена эластичность трабекул кавернозных тел.

Артериогенная эректильная дисфункция

Нарушения транспорта крови в пещеристые тела можно разделить на три группы:
Первая группа  нарушений–     это ангиодистония пенильных артерий без органического поражения эндотелиального слоя, связанная с избыточным симпатическим тонусом. Эти нарушения возникают тогда, когда автономная нервная система, подвергаясь воздействию различных неблагоприятных факторов, находится в состоянии дисбаланса, называемым синдромом вегетативной недостаточности. Синдром вегетативной недостаточности, помимо эректильной дисфункции,  чаще всего проявляется в виде невротических расстройств на фоне гипоандрогении и гипоандрогенемии,  воспалительных и застойных заболевания тазовых органов (особенно сопровождающиеся  тазовыми болями) и т.д. Особенностью этих нарушений является то, что при устранении причинного фактора, как правило, устраняется и синдром вегетативной недостаточности, симпатический гипертонус и эректильная функция восстанавливается.
Вторая группа нарушений – это органическая патология гладкомышечных элементов пенильных сосудов. Чаще всего это обусловлено эндотелиальной дисфункцией.
В настоящее время считается, что это ключевое патогенетическое звено развития эректильной дисфункции, а сама эректильная дисфункция является своеобразным индикатором наличия дисфункции эндотелия и состояния сосудистой системы всего организма.
За последние 20 лет было доказано, что эндотелий - это не просто пассивный барьер между кровью и тканями, а активный орган, дисфункция которого,  является обязательным компонентом патогенеза практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая атеросклероз, артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца и хроническую сердечную недостаточность.  Эндотелий принимает участие также в воспалительных реакциях, аутоиммунных процессах, в патогенезе сахарного диабета, тромбоза, сепсиса, роста злокачественных опухолей и т.д. 
В упрощенном виде можно выделить три основных фактора, которые определяют реагирование эндотелиальных клеток:
•    изменение скорости кровотока и внутрисосудистого давления
•    концентрация тромбоцитарных медиаторов (серотонин, АДФ, тромбин);
•    концентрация циркулирующих и/или внутристеночных нейрогормонов (катехоламины, вазопрессин, ацетилхолин, эндотелин, брадикинин, гистамин).
В норме в ответ на эти стимулы клетки эндотелия реагируют усилением синтеза веществ, вызывающих расслабление гладкомышечной ткани сосудистой стенки. Это, в первую очередь, окись азота и ее дериваты - эндотелиальные факторы релаксации, а также простациклин и эндотелий-зависимый фактор гиперполяризации.
При диффузии окиси азота в гладкомышечные клетки происходит активация гуанилатциклазы, результатом чего является аккумуляция цГМФ. Накопление цГМФ ведет к активации протеинкиназы, под воздействием которой происходит фосфорилирование белков клеточной мембраны и активация кальциевых каналов, в результате чего осуществляется переход кальция из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Снижение концентрации кальция во внутриклеточном пространстве и повышение его во внеклеточном, приводит к деполяризации и релаксации гладкомышечных клеток стенки пенильных артерий.
При длительном воздействии различных повреждающих факторов (гипоксия, гипергликемия, гиперхолестеринемия, интоксикация, воспаление, гемодинамическая перегрузка и т.д.) происходят постепенное истощение эндотелиальных клеток, что в частности приводит:
•    к недостаточной вазодилатации, обусловленная дефицитом цГМФ;
•    к недостаточной восприимчивости сосудов к цГМФ;
•    к усилению синтеза веществ с вазоконстрикторным эффектом - эндотелиальных факторов констрикции: сверхокисленных анионов, вазоконстрикторных простаноидов типа тромбоксана А, эндотелина-1 и др.
Наиболее сложным и многофакторным является патогенез эректильной дисфункции при артериальной гипертензии, сопряженной с сахарным диабетом. В связи с наличием синдрома инсулинорезистентности, особенно при сахарном диабете II типа, возникает компенсаторная гиперинсулинемии. Следствием гиперинсулинемии является активация симпатико-адреналовой системы и повышение содержания антиэрекционных медиаторов (норадреналина) в плазме крови. Повышение реабсорбции натрия и кальция в почечных канальцах с избыточным накоплением их в сосудистой стенке при сахарном диабете приводит к хроническому ангиоспазму. Инсулин вызывает пролиферацию гладкомышечных клеток сосудистой стенки,  сужению просвета сосуда, что способствует увеличению периферического сосудистого сопротивления и повышению артериального давления.
Таким образом, при второй группе нарушений причиной патологии гладкомышечных клеток является дисфункция эндотелиальных клеток, приводящая к нарушению соотношения между релаксирующими и констрикторными медиаторами вазодилатации. Устранение этиологических причин эндотелиальной дисфункции невозможно, как и самой эндотелиальной дисфункции. Однако максимальная компенсация этого состояния необходима, что позволит, замедлит прогрессирование эректильной дисфункции. 
Третья группа нарушений – это стеноз пенильных сосудов. Стеноз пенильных артерий может быть вследствие врожденной гипоплазии сосудов, вследствие травматических повреждений, но чаще вследствие эндотелиальной дисфункции и атеросклероза, а также диабетической макроангиопатии.
Нарушение функции эндотелия тесно связано со структурными изменениями гладкомышечной ткани кровеносных сосудов. Структурные изменения  в стенке сосуда проявляются в виде ее утолщения, диаметр просвета сосуда уменьшается как в абсолютных значениях, так и по отношению к увеличенной толщине стенки сосуда. Уменьшение диаметра просвета связано с увеличением толщины стенки сосуда как за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток (в норме эндотелиальные факторы оказывают антипролиферативное влияние на гладкие мышцы), так и за счет разрастания соединительной ткани в сосудистой стенке. Дальнейшим развитием событий является формирование атеросклеротических бляшек с частичным или полным стенозом артериальных сосудов.
Классификация стенотической  артериогенной эректильной дисфункции.
По происхождению:
•    атеросклеротическая
•    диабетическая макроангиопатия (как правило, развивается при анамнезе сахарного диабета более 10 лет, особенно при сахарном диабете I типа)
•    травматическая окклюзия (переломы костей таза, травма промежности, операции на органах таза, реконструктивные операции на артериях нижних конечностей, вывих и перелом полового члена, разрыв кавернозных тел)
•    гипоплазия половых сосудов (ширина просвета гипоплазированных сосудов по данным ангиографии вдвое меньшей, чем в норме, особенно глубоких и дорсальных артерии - 0,2-0,3 мм).
По топике.
•    Внеорганные (синдром Лариша, синдром тазового обкрадывания, стенозы на уровне, общей подвздошной артерии, внутренней подвздошной артерии, внутренней срамной артерии).
•    Внутриорганные
Специфических симптомы эректильной дисфункции при внеорганной локализации стеноза.
Синдром Лариша.
В 1923 году французский хирург Leriche описал случай эректильной дисфункции у пациента с артериальным тромбозом и окклюзией бифуркации аорты.
Эректильная дисфункция в сочетании с перемежающейся хромотой (боли в икроножных мышцах при ходьбе) часто наблюдаются у пациентов с окклюзией артерий на уровне бифуркации аорты, одной или обеих подвздошных артерий.
«Синдром обкрадывания». 
Синдром обкрадывания ягодичными мышцами характеризуется ослаблением эрекции во время полового акта в результате увеличения притока крови к ягодичным мышцам при фрикциях, вследствие чего кровь уходит из внутренней срамной артерии, снабжающей пещеристые тела. Происходит перераспределение кровотока в сосуды поперечно-полосатых мышц ягодиц, обладающих меньшим сопротивлением. Эти сосуды снабжаются из верхней и нижней ягодичных артерий, которые представляют собой ответвления подвздошной и внутренней срамной артерий.
Артериогенная эректильная дисфункция развивается постепенно, часто начинается с увеличения времени, необходимого для достижения удовлетворительной эрекции, уменьшения частоты и ухудшения качества утренних эрекции. Пациенты  длительное время способны совершить пенетрацию, но неспособны поддерживать эрекцию до окончания полового акта (до наступления эякуляции).