Гормональная эректильная дисфункция

Согласно рекомендациям Национального института здоровья США – определение утреннего уровня тестостерона является обязательным диагностическим исследованием при эректильной дисфункции.
Широкое использование методики определения андрогенов для диагностики эректильной дисфункции привело к пониманию того, что заместительная терапия андрогенами назначается не всегда по объективным показаниям. Частота эректильной дисфункции, связанной непосредственно с дефицитом андрогенов является достаточно низкой, и, тем не менее, заместительная терапия тестостероном – это третий по частоте способ лечения эректильной дисфункции. Это несоответствие вызывает много вопросов о роли лечения андрогенами эректильной дисфункции.
На сегодняшний день причинно-следственные связи между изменением уровня андрогенов в плазме и развитием эректильной дисфункции до конца не установлены.
У мужчин с нормально работающими гонадами корреляции между уровнями тестостерона и степенью сексуальной заинтересованности, активности или эректильной функцией слабая. Дефицит тестостерона не всегда приводит к поражению механизма эрекции, но является патогенетическим фактором снижения либидо.
Чтобы понять место андрогенов в лечении эректильной дисфункции, необходимо осветить некоторые аспекты нормальной и патологической физиологии мужской гормональной системы.
Физиология и патофизиология тестостероновой функции.
Основным половым гормоном мужчины является тестостерон, синтезируемый в яичках (примерно 95%). К яичковым андрогенам относятся: тестостерон (Т), дегидроэпиандростерон (ДГЭА),  андростерон.
Очень небольшое количество тестостерона продуцируют надпочечники (примерно  5%). К другим надпочечниковым андрогенам относят дегидроэпиандростерон (ДГЭА), дигидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭАс) и андростендион. Надпочечниковые андрогены в периферических тканях способны превращаться в тестостерон. Их вклад в общий андрогеновый пул взрослого мужчины незначителен по сравнению с андрогенными эффектами тестостерона.
Ежедневно клетками Лейдига продуцируется 5-7 мг тестостерона. Содержание общего тестостерона в крови 12- 41 нмоль/л (или 300- 1200 нг/дл), свободного 180 — 970 пмоль/л (или 52- 280 пг/мл)
 Тестостерон синтезируется из холестерина путем последовательных ферментативных реакций в клетках Лейдига.
Синтез тестостерона в яичках находится под контролем гипофиза, выделяющего лютеинизирующий гормон (ЛГ). ЛГ и  фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), ответственный за продукцию сперматозоидов, называют гонадотропинами. В свою очередь, гипофиз находится под контролем гипоталамуса, выделяющего гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ). ЛГ стимулирует синтез и секрецию половых стероидов клетками Лейдига, а также дифференцировку и созревание этих клеток. ФСГ способствует созреванию сперматогенного эпителия и, по всей вероятности, усиливает реактивность клеток Лейдига по отношению к ЛГ, индуцируя появление ЛГ-рецепторов на клеточных мембранах. В свою очередь интенсивность образования гонадотропов в гипофизе зависит от функционального состояния гонад - от уровня секреции тестостерона в клетках Лейдига под действием ЛГ и ингибина в клетках Сертоли под действием ФСГ. Наблюдается четкая обратная связь уровней ЛГ и тестостероном - тестостерон ингибирует секрецию ЛГ.
Гипофиз выделяет также пролактин - еще один гормон, участвующий в процессе роста простаты. Для поддержания максимальной стероидогенной активности клеток Лейдига в присутствии ЛГ необходим пролактин (ПРЛ), увеличивающий число рецепторов к ЛГ. Однако повышенный уровень ПРЛ оказывает отрицательное влияние на секреторную функцию клеток Лейдига.
Поскольку секреция гонадотропинов носит импульсный характер с наибольшим пиком секреции в утренние часы, то и секреция тестостерона также имеет циркадный ритм, с повышением секреции в 6.00-8.00 часов и понижением в вечерние часы (20.00-22.00).

Транспорт тестостерона.

Основная часть тестостерона (около 97-98%), поступающего в кровь, связывается со специфическим транспортными белками — альбумином и секс-стероид связывающим глобулином (SHBG, ГСПГ). 
До 60% тестостерона связывается с секс-стероид связывающим глобулином (SHBG, ГСПГ) и является неактивной фракцией общего тестостерона.
До 38% тестостерона связывается с альбумином. Эта связь слабая и тестостерон в периферических тканях легко высвобождается и делается активным.
У зрового человека в свободном состоянии находится примерно 2% тестостерона. Считается, что биологической активностью обладают только свободные фракции гормона, способные проникать в интерстициальную и внутриклеточную среду. Биологически активными считают свободный тестостерон и тестостерон, связанный с альбумином.

Секс-стероид связывающий глобулин (SHBG, ГСПГ).

Эстрогены, а также такие состояния, как гипертиреоз и цирроз печени повышают концентрацию в плазме SHBG. Андрогены, глюкокортикоиды, состояния, связанные с потерей белка, гипотиреоз и ожирение - понижают концентрацию в плазме SHBG.
Если концентрация SHBG снижается, отношение свободного тестостерона к свободному эстрадиолу увеличивается, хотя при этом имеет место абсолютное повышение концентрации обоих гормонов.
Если концентрация SHBG увеличивается, отношение свободного тестостерона к свободному эстрадиолу уменьшается. Таким образом, результатом увеличения SHBG является усиление эффектов эстрогенов.
С возрастом происходит повышение секреции SHBG, что может приводить у мужчин, с одной стороны к усилению эффектов эстрогенов, что в клинической картине проявляется гинекомастией, перераспределением жировой ткани по женскому типу, а с другой стороны, к поддержанию уровня общего тестостерона в пределах нормальных показателей, при снижении свободного тестостерона. Следовательно, для оценки содержания свободного тестостерона необходимо определение SHBG . Факторы, влияющие на содержание SHBG, представлены в таблице.
Факторы, влияющие на концентрацию в плазме крови глобулина, связывающего половые стероиды (В. Дж. Маршалл 2000)
 


Биологические эффекты тестостерона.

Дальнейший путь превращений тестостерона зависит от органа, в который он попадает с кровотоком. На долю биологически активного тестостерона приходится около 43% общего тестостерона (1-3% составляет свободный тестостерон, 40% тестостерон, связанный с альбумином).
Существует три механизма влияния тестостерона на ткани.
1. В тканях мышц, почек, костного мозга действует сам тестостерон.
2. В коже, печени, простате он подвергается химической реакции под воздействием фермента 5 a-редуктазы, превращающей его в активный метаболит - 5 a-дигидротестостерон (ДГТ). Андрогенная активность его выше, чем самого тестостерона примерно в 1.5-2 раза. Существует, по крайней мере, два типа редуктазы - в коже и печени преобладает I тип 5 a-редуктазы, в предстательной железе - II тип.
3. Существует и еще один, не менее важный путь метаболизма тестостерона - превращение его в эстрогены (эстрадиол) под воздействием фермента ароматазы (сам процесс называется ароматизацией). Эстрогены выполняют в организме мужчины различные важные функции, например, поддерживают плотность костной ткани, влияют на мозг, а так же, как было показано в последнее время, эстрогены необходимы и для роста простаты.
Таким образом, тестостерон оказывает как прямое действие на органы мишени, так и опосредованное действие через активные метаболиты, которыми являются дигидротестостерон и эстрогены.
Тестостерон - основной мужской половой гормон, играющий жизненно важную роль в поддержании многих функций мужского организма, поскольку оказывает биологическое действие практически на все его ткани. Неслучайно именно тестостерон был назван "гормон королей - король гормонов".

Можно выделить следующие основные, классические эффекты тестостерона:
Андрогенные - рост и развитие половых органов, проявление вторичных половых признаков (рост волос на лице, туловище, конечностях, а также образование залысин и лысины), эректильная функция.
Анаболические - поддержание мышечной массы (в том числе в миокардиоцитах), стимуляция синтеза органоспецифических белков в почках, печени, сальных и потовых железах, поддержание плотности костной ткани.
Антигонадотропный - подавление секреции гонадотропинов.
Репродуктивный - поддержание сперматогенеза.
Психофизиологический - либидо, формирование стереотипа полового поведения (агрессивное, воинственное поведение), настроение, психостимулирующий эффект.
Гемопоэз - стимуляция выработки эритропоэтина в почках, стимуляция эритропоэза в красном костном мозге.
Тестостерон абсолютно необходим для развития и поддержания мужского фенотипа, т.е. для развития и поддержания вторичных половых признаков. Тестостерон и дигидротестостерон необходимы для нормального развития наружных половых органов, увеличение которых коррелирует с повышением содержания тестостерона в период полового развития. Характер оволосения, в том числе и лобкового, также определяется действием тестостерона и имеет половые различия у мужчин и женщин (у мужчин рост волос на лобке имеет ромбовидную форму, с распространением волос к пупку, у женщин - рост волос имеет горизонтальную линию). Андрогены играют важную роль в сперматогенезе и продукции эякулята. При снижении содержания андрогенов уменьшается, иногда вплоть до полного исчезновения, количество эякулята.
Тестостерон оказывает прямое анаболическое действие, как на гладкую, так и на скелетную мускулатуру, приводя к увеличению мышечной массы и гипертрофии мышечных волокон. Количество мышечных волокон, однако, не изменяется. Снижение тестостерона неизбежно ведет к мышечной гипотрофии. Тестостерон также оказывает анаболическое действие на сердце.
Андрогены оказывают выраженное влияние на жировую ткань. Мужчины и женщины различаются по характеру распределения и отложения жировой ткани в организме. У женщин до менопаузы большая часть жировой ткани откладывается в периферических жировых депо, таких как грудь, бедра и ягодицы. У мужчин же, в отличие от женщин, отложение жировой ткани носит центральный характер, наибольшее накопление происходит в области живота, преимущественно внутриабдоминально (висцерально).
До периода полового созревания мальчики и девочки не имеют существенных различий в количестве и характере отложения жировой ткани, хотя нередко у девочек отмечают большее ее количество. Начиная с пубертатного периода, различия становятся очевидными. У девочек продукция эстрогенов и прогестерона индуцирует увеличение общего количества жировой ткани и ее преимущественное отложение в области груди и нижней части туловища. У мальчиков происходит уменьшение общего количества подкожно-жировой клетчатки, однако, жировая ткань аккумулируется в области живота, что на данной стадии может быть незаметно визуально, но отчетливо видно при проведении МРТ.
Как эстрогены, так и андрогены необходимы для нормальной минерализации костной ткани и поддержания ее плотности. Дефицит половых гормонов ведет к остеопорозу. В начале полового созревания линейный рост коррелирует с увеличением содержания тестостерона. Завершение полового развития также зависит от тестостерона, обеспечивающего "закрытие" зон роста.
Влияние тестостерона на ЦНС опосредуется через эффекты эстрадиола или дигидротестостерона. Тестостерон оказывает выраженное психотропное действие, которому, однако, в клинической практике уделяется незаслуженно мало внимания. Отмечается выраженная связь между содержанием тестостерона с одной стороны и настроением, работоспособностью, чувством самоудовлетворенности - с другой. Частота и наличие сексуальных фантазий, утренних эрекций, потребность в мастурбации или регулярности половых контактов строго коррелирует с содержанием тестостерона в крови. Андрогены играют важную роль в определении "мужского" поведения: агрессивности, уверенности, инициативности, аналитическом мышлении.
Функция печени также находится под влиянием половых гормонов. Половой диморфизм в синтезе белков и многих печеночных ферментов находит отражение в различии нормативных показателей для мужчин и женщин.
Андрогены оказывают двойное влияние на гемопоэтическую систему. Стимуляция продукции эритроцитов осуществляется эритропоэтином через андроген-зависисмые рецепторы. С другой стороны андрогены также оказывают прямое действие на стволовые клетки, увеличивая синтез гемоглобина. Большое внимание исследователей в настоящее время уделяется влиянию андрогенов на кровоток. Помимо влияния на гемопоэз, тестостерон оказывает влияние на свертывающую систему. Снижение тестостерона ведет к повышению уровня активатора плазминогена 1 типа, что в свою очередь снижает процессы фибринолиза.
В последнее время появляются работы, демонстрирующие предопределяющую роль тестостерона в социальной жизни мужчины. Мужчины, имеющие более высокий уровень тестостерона, не только более успешны в социальной жизни, но и нуждаются в более высоком его уровне для поддержания своей активности, в связи с чем, появилось понятие "индивидуальной нормы тестостерона"

Рецепторы андрогенов.

Андрогены осуществляют свое действие на ткани и органы-мишени через рецепторы, которые расположены на клеточной мембране. Рецептор андрогенов состоит из 910 аминокислот. Нуклеотидная последовательность гена рецептора андрогенов расшифрована; он локализуется на Х-хромосоме.
Андрогены и функционирующий андрогеновый рецептор (АР) являются ключевыми в развитии и поддержании мужского фенотипа и сперматогенеза. Мутации гена АР вызывают разнообразные дефекты, связанные с потерей чувствительности к андрогенам. Это проявляется в виде различных нарушений - от полной феминизации до фенотипических мужчин, страдающих бесплодием. Резистентность к андрогенам - распространенная причина мужского псевдогермафродитизма - у лиц с кариотипом 46ХУ.

Метаболизм тестостерона.

Ослабление биологической активности тестостерона происходит под воздействием 5-бета-редуктазы в печени. Метаболическим превращениям подвергается как свободный, так и связанный с альбумином тестостерон. Около половины продуцируемого тестостерона выводится из организма с мочой в виде андростерона, этиохолоналона и эпиандростерона. Вместе с метаболитами надпочечниковых андрогенов они образуют группу 17-кетостероидов (17-КС)  в моче. Поскольку вклад метаболитов тестостерона в группу 17-КС незначительный, то для оценки продукции тестостерона определение 17-КС мочи не нашло применение. Остальные метаболиты андрогенов выводятся через печень.

Клинико-лабораторные синдромы андрогенной недостаточности:

При наличии клинических признаков андрогенной недостаточности, на основании проведенного лабораторного обследования тестостероновой функции, все состояния андрогенной недостаточности можно разделить на 3 категории.
1. Гипоандрогения.
Андрогенная функция яичек удовлетворительная – количество общего тестостерона достаточное, уровень гонадотропинов не повышен.
Нарушение транспортной функции тестостерона, концентрация секс-стероид связывающего глобулина повышена. Нарушение соотношений свободный тестостерон + тестостерон связанный с альбумином/ тестостерон связанный с глобулином.
Или снижено биологическое действие тестостерона на ткани и органы-мишени.
2. Гипоандрогенемия.
Функциональная недостаточность андрогенной функции яичек (уровень гонадотропинов не повышен, проба с хорионическим гонадотропином и кломифеном положительная)
Или количество общего тестостерона  в крови снижено или снижена фракция биологически активного тестостерона (свободного + связанного с альбумином)
3. Гипогонадизм.
Андрогенная функция яичек или гипоталамо-гипофизарного комплекса угнетена необратимо.
Две причины:
- уровень гонадотопных гормонов низкий, проба с кломифеном и/или проба с рилизинг-гормоном  не повышает уровень этих гормонов – это гипоталамо-гипофизарная недостаточность.
- уровень гонадотопных гормонов высокий, тестостерон низкий – это недостаточность клеток Лейдига.
Эндокринная функции яичек или гипоталамо-гипофизарной системы обратимо или необратимо угнетена при различных системных заболеваниях, а также приеме лекарственных препаратов.

 


Сокращения: ЛГ - лютеинизирующий гормон, ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Клинические признаки андрогенной недостаточности.

Симптоматика гипогонадизма, как первичного, так и вторичного, в первую очередь определяется недостаточностью основного мужского полового гормона - тестостерона и включает в себя следующие общие симптомы андрогенодефицита:
Расстройства сексуальной функции:
1.    Снижение либидо.
2.    Расстройства эрекции.
3.    Расстройства оргазма.
4.    Расстройства эякуляции.
5.    Снижение фертильности эякулята.
Вегето-сосудистые расстройства:
1.    Внезапная гиперемия лица, шеи, верхней части туловища.
2.    Чувство жара ("приливы").
3.    Колебания уровня артериального давления.
4.    Кардиалгии.
5.    Головокружение.
6.    Чувство нехватки воздуха.
Психоэмоциональные расстройства:
1.    Повышенная раздражительность.
2.    Быстрая утомляемость.
3.    Ослабления памяти и внимания.
4.    Бессонница.
5.    Депрессивные состояния.
6.    Снижение общего самочувствия и работоспособности.
Соматические расстройства:
1.    Уменьшение количества мышечной массы и силы.
2.    Увеличение количества жировой ткани.
3.    Снижение плотности костной ткани.
4.    Гинекомастия.
5.    Появление или нарастание выраженности висцерального ожирения.
6.    Уменьшение количества волос на лице и теле.
7.    Истончение и атрофия кожи.

Лабораторная диагностика:

I. Оценка гормонпродуцирующей функции клеток Лейдига (общий тестостерон, ЛГ, ФСГ, гонадотропин-рилизинг гормон).
Поскольку в различных лабораториях нормы существенно отличаются, результаты анализов каждого пациента следует оценивать с позиции норм, установленных именно той лабораторией, в которой производилось определение. У здорового человека секреция тестостерона имеет выраженный циркадный ритм с максимальными уровнями гормона в ранние утренние часы, и минимальные - в 15:00-17:00. Большинство авторов рекомендует измерение уровня тестостерона в ранние утренние часы, с 8.00 до 11.00.
Кроме того, необходимо помнить, что в некоторых случаях клиническая картина гипогонадизма может сопровождаться нормальными или повышенными показателями тестостерона (синдром тестикулярной феминизации, дефицит 5-альфа-редуктазы).
II. Оценка транспорта тестостерона.
Определение в крови концентрации секс-стероид связывающего глобулина(SHBG).
III. Определение биологически активных фракций тестостерона.
Для биодоступного тестостерона нормальным считается значение 3,8 нмоль/л. Метод расчета свободного и биодоступного тестостерона можно найти на веб-сайте ISSAM (www.issam.ch). Считается, что биологически активной, или "биодоступной" фракцией тестостерона является свободно циркулирующая фракция, и часть гормона, находящаяся в слабой связи с альбумином. В то время как часть тестостерона, связанная с SHBG , не проявляет своей биологической активности.
Малколм Каррузерс предлагает для определения содержания в крови биодоступного тестостерона, определять индекс свободных андрогенов. Он определяется следующим образом: общий уровень тестостерона в крови делится на уровень SHBG  и умножается на 100. У молодых мужчин индекс свободного андрогена составляет от 70 до 100 процентов. Если он падает ниже 50, появляются признаки андропаузы.
По мнению Международной ассоциации андрологов, определение концентрации свободного тестостерона в слюне является также достаточно надежным подходом к исследованию уровня тестостерона. Слюна давно привлекала ученых как среда для исследования свободных стероидов, не связанных с белками. Свободный тестостерон проникает в слюну внутриклеточным путем, потому его концентрация там не зависит от скорости продукции слюны и близка к плазменной. Уровень тестостерона в слюне коррелирует с концентрацией свободной фракции (не связанной с белками) тестостерона в крови и предоставляет информацию, аналогичную определению свободного. Новый люминесцентный иммунный ферментный (ЛИФ) анализ был разработан недавно для определения концентрации стероидных  гормонов, как в крови, так и в слюне. ЛИФ измеряет непосредственно концентрацию свободного гормона в слюне и является более точным методом, чем подсчет свободного тестостерона в плазме. Этот метод может использоваться для диагностики различных форм гипогонадизма у мужчин и повышенного уровня андрогенов у женщин.
IV. Оценка гормонпродуцирующей функции надпочечников:
Исследование венозной крови на ДГЭАс, кортизол, альдостерон, АКТГ.
Исследование суточной мочи на 17-КС и 17-ОКС
V. Оценка эстрогенного баланса.
Исследование венозной крови на эстрадиол.
VI. Оценка рецепторов к андрогенам на органах-мишенях.  Гистохимические исследования и генетические исследования.
Скрининг на обнаружение мутации гена АР производился методом DHPLC (denaturing high performance liquid chromatography) и определения генных последовательностей. Наибольшее количество мутаций было обнаружено в экзоне 1 гена АР, кодирующего домен трансактивации белка.

Патогенез эректильной дисфункции при андрогенной недостаточности.

В последние годы раскрываются механизмы действия андрогенов на эрекцию.
Данные биохимических исследований показывают, что синтаза  окиси азота (фермент, ответственный за синтез оксида азота) является андрогензависимым ферментом. У животных с гипогонадизмом снижено образование синтазы окиси азота в кавернозных телах, а терапия тестостероном приводит к восстановлению ее продукции. Дополнительным указанием на андрогензависимость синтазы окиси азота является обнаружение рецепторов к андрогенам в нервных клетках тазовых парасимпатических ганглиев, в которых происходит синтез окиси азота и вазоактивного пептида, а также стимуляция синтеза окиси азота в ганглиях под влиянием мужского полового гормона.
Таким образом, при наличии андрогенной недостаточности часто лечение ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа (Виагра, Левитра, Сиалис) бывает неэффективным, именно вследствие недостаточности образования окиси азота в нервных окончаниях. При нормализации уровня тестостерона, данная группа препаратов начинает оказывать свое лечебное действие.  
В ряде работ было показано, что снижение концентрации тестостерона ведет к повышенному отложению жировых клеток в кавернозных телах, вызывает дистрофию гладкомышечных клеток, что приводит к снижению эластичности пещеристой ткани с формированием веноокклюзивной недостаточности эрекции. Доказано, что даже относительно кратковременные периоды снижения тестостерона ниже порогового уровня (плазменный 10-12 нмоль/л, свободный 200-250 пмоль/л) способны негативным образом сказаться на состоянии кавернозной ткани, приводя к ее склерозу. Было показано, что заместительная гормональная терапия восстанавливает структуру пещеристой ткани и ее эластичность, что приводит к устранению веноокклюзивной дисфункции.
Получены доказательства действия тестостерона на активность бульбокавернозных мышц, которые принимают активное участие в формировании качественной эрекции, особенно перед эмиссией спермы.
Калиниченко С.Ю. обобщает все данные о влиянии андрогенной недостаточности на эректильную функцию:
•    Уменьшение расслабления гладкомышечных клеток кавернозной ткани.
•    Снижение выработки окиси азота.
•    Увеличение апоптоза гладкомышечных клеток.
•    Увеличение количества жировых клеток.
•    Уменьшение полового влечения, а значит и центральной стимуляции эрекции.

Принципы лечения эректильной дисфункции с подтвержденной недостаточностью мужского полового гормона.

 

 
 

Как уже указывалось, андрогенная недостаточность редко является самостоятельной причиной эректильной дисфункции. Как правило, она входит в структуру этой патологии как один из ее компонентов. Кроме того, под влиянием андрогенной недостаточности формируются синдромы, которые в последующем при ее устранении, не исчезают, а протекают самостоятельно (вегетативные нарушения, невроз ожидания неудачи и т.д).

Поэтому лечение эректильной дисфункции с подтвержденной андрогенной недостаточностью, должно включать несколько пунктов:

1. Устранение этиотропного фактора обратимой гипоандрогении и гипоандрогенемии (лечение сопутствующей эндокринной патологии – гиперпролактинемии, гипотиреоза, гипертиреоза; почечной и печеночной недостаточности; отказ от  медикаментов, угнетающих андрогенную функцию, алкоголя, наркотиков и т.д)

2. Устранение  андрогенной недостаточности.

3. Устранение нарушений, обусловленных андрогенной недостаточностью:
•    вегето-сосудистые расстройства
•    невротические расстройства
•    нарушения кровообращения в половом члене, связанные с сопутствующей андрогенной недостаточностью и дизритмей половой жизни.

4. Лечение самой эректильной дисфункции (эректогенные средства).
Группы лекарственных препаратов, используемые при лечении андрогенной недостаточности:
В лечении гипогонадизма основную роль должна играть терапия, направленная на нормализацию содержания тестостерона в плазме крови. Повысить содержание тестостерона можно двумя способами: проведением либо заместительной терапии андрогенами, либо стимулирующей терапии хорионическим гонадотропином.
Если в основе гипогонадизма у мужчины лежит повышение активности ароматазы жировой ткани, то предпочтение отдается препаратам тестостерона, не подвергающимся ароматизации (местеролон или провирон). 

 


Андрогены.
Основной целью заместительной терапии тестостероном является:
•    снижение симптомов возрастного андрогенодефицита путем повышения либидо, общей сексуальной удовлетворенности, уменьшения выраженности или исчезновения вегетососудистых и психических расстройств;
•    при длительном лечении (более 1 года) - повышения плотности костной массы, уменьшения выраженности висцерального ожирения, нарастания мышечной массы;
•    нормализации лабораторных параметров: повышение уровня гемоглобина или количества эритроцитов, снижение уровня ЛПОНП и ЛПНП при неизмененном уровне ЛПВП.

 


Противопоказания для проведения заместительной гормональной терапии тестостероном.
Абсолютные противопоказания:
•    рак предстательной железы
•    рак молочной железы
Относительные противопоказания:
•    ночное апноэ
•    полицитемия
•    гинекомастия
•    задержка жидкости и отеки
•    нарушение сперматогенеза

Препараты аналоги гонадотропных гормонов.
Назначаясь внутримышечно, препараты тестостерона приводят к значительным изменениям концентрации тестостерона, иногда не физиологичным.
При оральном использовании препаратов изменение концентрации тестостерона  в крови держится в течение короткого периода времени. При имплантации препаратов тестостерона  создается не физиологически распределенная концентрация тестостерона во времени. Транскутанные формы дороги и вызывают местные реакции.
Однако это не является особо важной проблемой. В физиологических условиях в клетках Лейдига синтезируется много половых стероидов: андрогены, эстрогены, прогестерон. К чему приводит назначение экзогенного тестостерона? Блокируется синтез лютеинизирующего гормона. А снижение концентрации лютеинизирующего гормона  ингибирует синтез всех остальных половых стероидов в яичках. Воздействие эндогенного тестостерона, синтезируемого под воздействием хорионического гонадотропина, представляется более физиологичным.
В случаях с гипогонадотропным гипогонадизмом, а также возрастным андрогенодефицитом предпочтение следует отдавать хорионическому гонадотропину, стимулирующему секрецию собственного тестостерона клетками Лейдига.
Цель заместительной терапии хорионическим гонадотропином – стимуляция сперматогенеза и синтеза эндогенного тестостерона, в случае сохранения такой способности яичками, с поддержанием его уровня в нормальных пределах, что проявляется в исчезновении признаков андрогенной недостаточности.
Исследование 150 мужчин с андрогенной недостаточностью продемонстрировало, что после назначения хорионического гонадотропина  в дозе 2000 Eд каждые 3-4 дня в течение месяца, базовая концентрация тестостерона выросла более чем в 2 раза.
Кроме того, наблюдается сохранение эффекта применения хорионического гонадотропина у ряда пациентов в течение 1-6 месяцев после прекращения приема препарата, что является положительным дополнительным моментом применения данной терапии.

 


Противопоказания для проведения заместительной гормональной терапии хорионическим гонадотропином.
Абсолютные противопоказания:
•    рак предстательной железы
•    рак молочной железы
Относительные противопоказания:
•    гиперчувствительность к препарату
•    опухоли гипофиза
•    тяжелая сердечная недостаточность
•    почечная недостаточность
•    бронхиальная астма
•    эпилепсия
•    отрицательные результаты пробы с ХГ (отсутствие повышения тестостерона более чем на 50% на введение ХГ) являются противопоказанием для дальнейшего его использования в связи с неэффективностью
 
Вспомогательные препараты.
1.    Антиоксиданты.
Антиоксиданты активно влияют на метаболизм эндогенного тестостерона, способствуя поддержанию синтеза и его биологических эффектов на нормальном уровне, что устраняет стрессорную гипоандрогению или гипроандрогенемию и предупреждает развитие вторичного гипогонадизма. К таким антиоксидантам относится витамины А , Е, С и ряд микроэлементов (в частности селен и цинк). Важным достоинством этих веществ является то, что они имеют природное происхождение, входят в состав многих продуктов питания, что позволяет контролировать их поступление в организм с помощью диетотерапии. Благодаря этому возможна продолжительная профилактика расстройств метаболизма тестостерона.
Наиболее важным из этих антиоксидантов является витамин Е – токоферола ацетат. На сегодняшний день существуют специально созданные биологические препараты, являющиеся уникальным источником природного витамина Е. Среди них необходимо выделить препарат ВИАРДО, в состав которого входит 100% масло зародышевой пшеницы. По содержанию токоферолов масло зародышей пшеницы рекордсмен, причем преобладает наиболее активная их форма – альфа-токоферол.
Механизм влияния токоферола на метаболизм тестостерона еще до конца неясен, но клинически отмечается значительное уменьшение проявлений андрогенной недостаточности и лабораторно фиксируется значительный прирост значений тестостерона после лечения. Предполагается как центральное действие препарата (уменьшение секреции пролактина усиливает стимулирующее действие ЛГ на клетки Лейдига, секретирующего тестостерон), так и периферическое действие (снижение количества жировой ткани ведет к уменьшению ароматизации тестостерона в эстрадиол, а снижение  SHBG оказывает дополнительное позитивное действие, увеличивая фракцию свободного тестостерона).  
Снижению ароматизации тестостерона в эстрогены, а значит и снижению концентрации SHBG  при ожирении также способствуют цинк в дозе 50-100 мг в сутки и аскорбиновая кислота в дозе 1000 мг, оказывающих ингибирующее влияние на ароматазу.
 
2.   Селективные модуляторы андрогенных рецепторов (SARM).
Активно изучается новая группа препаратов с андрогенными свойствами — селективные модуляторы андрогенных рецепторов (SARM). Суть действия этих препаратов в том, что они, воздействуя на рецепторы стероидов, проявляют только определенный спектр их активности, не оказывая ряда нежелательных эффектов. Многие подобные модуляторы эстрогенных рецепторов успешно используются в клинической практике, такие как тамоксифен.