Нейрогенная эректильная дисфункция

Введение

В популяции больных пациентов с эректильной дисфункцией примерно в 10%   -  это нейрогенная эректильная дисфункция. Наибольший процент нейрогенных расстройств эрекции приходится на диабетическую нейропатию и на эректильные расстройства после травмы спинного мозга.
На сексуальную функцию влияют неврологические расстройства при алкоголизме,  состояниях после радикальных операций на органах таза, при инфекциях спинного мозга и опухолях, сирингомиелии, дегенерации межпозвонковых дисков, поперечном миелите, рассеянном склерозе, а также при опухолях и травмах головного мозга и церебральной недостаточности.

Нейрофизиологические аспекты эрекции

Феномен эрекции состоит из сложной цепи нейрососудистых изменений в кавернозной ткани, конечным звеном в которой является релаксация гладкомышечных элементов трабекул и дилатация артериальных сосудов. При детумесценции происходит сокращение гладкомышечных элементов трабекул, уменьшение притока крови по артериям, а также увеличение венозного оттока. Регуляция состояния гладкомышечных элементов трабекул кавернозной ткани осуществляется нервной системой. Нарушение или сбой в одном из звеньев этой цепи приводит к развитию эректильной дисфункции.
Отдельные из этих явлений реализуются не непосредственно через нейросинапсы, а через медиаторы, выделяющиеся из не принадлежащих нервной ткани клеток, например эндотелия сосудов. Одним из таких медиаторов является окись азота. Однако его высвобождение индуцируется нервной системой.
С точки зрения нейрофизиологии в механизме эрекции участвуют три периферических механизма: парасимпатический "сосудистый" механизм, симпатический "тормозной" механизм и соматомоторный "мышечный" механизм. Вегетативная нервная система регулирует тонус гладкой мускулатуры артериол и трабекул полового члена. Данная регуляция заключается в определении объема циркулирующей крови в кавернозной ткани. Таким образом, воздействие парасимпатического "сосудистого" механизма приводит к расслаблению гладкомышечных элементов кавернозной ткани, заполнению артериальной кровью лакун, что, в свою очередь, ведет к сдавлению субтуникальных и эмиссарных венул и блокированию оттока крови из полового члена. В противоположность этому, симпатический тормозной механизм приводит к повышению тонуса артериол, что уменьшает кровоток в кавернозной ткани. Соматомоторный "мышечный" механизм реализуется через воздействие на бульбокавернозные и ишиокавернозные мышцы, представленные поперечно-полосатой мускулатурой, посредством промежностного нерва. Это часть скорее "произвольной", чем вегетативной нервной системы, хотя она обычно возбуждается рефлекторно, а не по желанию.
Имеется два механизма эрекции - периферический и центральный.
При первом механизме возбуждение исходит из периферических рецепторов половых органов или эрогенных зон. Рефлекс осуществляется через парасимпатические нервные волокна и спинальный центр эрекции. В этом случае образ полового партнера не вызывает эрекцию и лишь прямая стимуляция эрогенных зон приводит к эрекции.
При центральном механизме возбуждение начинается импульсами в коре головного мозга и соответствует воздействию внешних сексуальных стимулов. В данном случае основной эфферентный путь - симпатический. В этом случае эмоциональная реакция быстро вызывает эрекцию.

Существует несколько систем, регулирующих механизм эрекции:
1.    Центральная нервная система.
2.    Вегетативная нервная система.
3.    Неадренергическая, нехоленергическая система.
4.    Гормональная система.

Центральная нервная система

Регулирующее действие центральной нервной системы схематично представлено на схеме.
 

 
Оно реализуется через допаминергические механизмы (центральные Д2 рецепторы), серотонин, 5-гидрокситриптамин, а также окситоцин и адренокортикотропный гормон (АКТГ).
Ближайшей областью, где осуществляется подкорковая регуляция эрекции, является гипоталамическая. В настоящее время считается, что в гипоталамусе дифференцированы симпатические и парасимпатические клеточные структуры, связанные с широкой сетью многообразных афферентных путей, несущих импульсы от окружающей среды, от рецепторов внутренних органов, а также от различных отделов мозга. Имеются также специальные эфферентные гипоталамо-спинальные пути, идущие от гипоталамуса в район водопровода мозга и затем вдоль центрального канала к боковым рогам спинного мозга.
Наличие специфической симпатической и парасимпатической иннервации половых органов не исключает и наличия более сложных ассоциативных вегетативных аппаратов, функционально объединяющих половую деятельность с другими органами и системами: сердечно-сосудистой, эндокринной, терморегулирующей и т.д. Эти аппараты представлены в лимбико-ретикулярной системе мозга. Вся деятельность организма по оптимальному обеспечению половой функции осуществляется благодаря интегративной деятельности лимбико-ретикулярной системы через ее эрготропные и трофотропные механизмы. Эрготропные зоны (мезэнцефалон и задний гипоталамус) обеспечивают адаптацию к меняющимся влияниям внутренней и внешней среды, используя преимущественно симпатические сегментарные аппараты; трофотропные зоны (ринэнцефалон, передний гипоталамус и каудальный отдел ствола) осуществляет восстановление и поддержание постоянства гомеостаза, используя для этого преимущественно парасимпатические аппараты.

Вегетативная нервная система

Вегетативная нервная система реализует свой эффект через холинэргические и адренэргические механизмы. На схеме представлено регулирующее влияние вегетативной нервной системы и неадренергической, нехоленергической системы.
 

 
 

Холинэргическим медиатором является ацетилхолин (АХ). Многочисленными исследованиями было доказано, что парасимпатическая нервная система не имеет нервных окончаний на гладкомышечных элемент кавернозной ткани, а ацетилхолин не обладает релаксирующим эффектом. Введение ацетилхолина в аорту, в артерию полового члена, внутривенно не оказало эректогенного действия. Действие парасимпатической нервной системы основано на блокировании констрикторного эффекта симпатической нервной системы. Определенное влияние парасимпатическая нервная система оказывает также и на выделение эндотелиальных факторов релаксации. К этим факторам относятся простагландин Е (PGE1) простациклин. Подобно PGE1, простациклин - мощный вазодилататор. Синтез простациклина стимулируется мускариночувствительным агонистами. Противоположным действием, обладает простагландин-Р2 (PG-F2), который вызывает сокращение гладкомышечных структур кавернозной ткани. Эндотелиальный слой лакун кавернозной ткани, имеет синапсы холинэргической нервной системы. При стимуляции ацетилхолином эндотелиальные клетки вырабатывают эндотелиальный фактор релаксации NO, способный оказывать релаксирующее воздействие на подлежащий гладкомышечный слой.
 Адренэргические механизмы реализуются через активацию или блокирование альфа-адренорецепторов, где нейромедиатором является норадреналин (NA) Интракавернозное введение альфа-адреноблокаторов (фентоламина) вызывает эрекцию. Введение же альфа-адреноагониста (метараминол) способствует детумесценции. Ни бета-адреноблокатор (пропранолол), ни селективный альфа2-адреноблокатор (идазоксан) не оказывают действия при интракавернозном введении. Эти данные заставляют предполагать, что в покое тонус трабекулярной гладкой мускулатуры поддерживается постоянной альфа 1-адренорецепторной стимуляцией.

Неадренергическая, нехоленергическая система

Неадренергическая, нехоленергическая система реализует свой эффект через пептидергические механизмы. Медиаторами этой системы являются вазоинтестинальный пептид (VIP), нейропептид Y (NPY), субстанция Р (subst.P), кальцитонингенсвязанный пептид (CGRP). VIP представляет собой состоящий из 28 аминокислот пептид с мощным сосудорасширяющим действием, который действует через иммунореактивные волокна, иннервирующие артериальные, артериолярные и не сосудистые гладкие мышцы кавернозной ткани. Подобно VIP, subst.P оказывает релаксирующее действие на кавернозную ткань, но обнаруживается в меньших концентрациях. NPY обладает противоположным действием - прямым и опосредованным сосудосуживающим. Ему отводится роль в пенильной детумесценции. Кальцитонингенсвязанный пептид (CGRP) присутствует в нервных окончаниях кавернозных тел.


Классификация по этиологическому и топографическому принципу

I. Многоочаговые поражения нервной системы.
Центральная нервная система.
•    рассеянный склероз
•    болезнь Паркинсона
•    болезнь Альцгеймера
•    рассеянный энцефаломиелит
•    эпилепсия (особенно височная эпилепсия)
Спинной мозг.
•    рассеянный склероз
•    сирингомиелия
•    боковой амиотрофическом склероз
•    спинная сухотка
Периферический нервный аппарат.
Периферические полинейропатии при
•    сахарном диабете
•    хроническом алкоголизме
•    амилоидозе
•    синдроме Шая-Дрейджера
•    острой пандизавтономии
•    отравлениях мышьяком
•    множественной миеломе
•    синдроме Гийена-Барре
•    хронической почечной недостаточности

II. Очаговые поражения нервной системы
Центральная нервная система: (травма, опухоли, сосудистые нарушения, воспалительные заболевания)
          Гипоталамус
•    поражения III желудочка
•    краниофарингиома
          Гиппокамп
•    поражения медиобазального отдела височной области
•    поражения височно-лобной области
         Лимбическая система
•    поражения парасагиттально-конвекситальной области
         Высшие отделы  головного мозга
•    поражения правого полушария
•    поражения левого полушария
•    поражения височной доли
Спинной мозг (травма, опухоли, сосудистые нарушения, воспалительные заболевания, дегенерация межпозвонковых дисков).
•    поражения шейного и верхнегрудного отдела
•    поражения нижнегрудного отдела
•    поражения поясничного и кресцового отдела
•    поражение конского хвоста
Периферический нервный аппарат (тазовые травмы, операции на тазовых органах – прямая кишка, предстательная железа)


 
Принципы лечения нейрогенной эректильной дисфункции

Лечение нейрогенной эректильной дисфункции должно быть этапным, исходя из причинного фактора расстройства.

Этиотропный этап лечения нейрогенной эректильной дисфункции.
1. Максимальная компенсация основного неврологического заболевания (при системных заболеваниях головного и спинного мозга), которое проводит специалист- невропатолог.
2. Своевременное и щадящее хирургическое лечение черепно-мозговой и спинно-мозговой травмы и объемных образований.
3. Нервосберегающие оперативные техники на прямой кишке и предстательной железе.
4. Устранение этиологических факторов полинейропатии любого происхождения.
5. Назначения лекарственных препаратов с учетом их воздействия на сексуальную функцию.
Целью этиотропного этапа лечения является устранение или компенсация причинного фактора нейрогенной эректильной дисфункции для создания благоприятной базы проведения патогенетической терапии.

Патогенетический этап лечения нейрогенной эректильной дисфункции.
Патогенетический этап лечения включает коррекцию нарушений, возникших вследствие воздействия этиологического фактора и использование эректогенных препаратов в зависимости от степени тяжести эректильной дисфункции. В частности коррекция расстройств, вследствие воздействия этиологического фактора включает:
- лечение психоэмоциональных, симпатико-адреналовых и вагоинсулярных нарушений;
- лечение возникшей андрогенной недостаточности;
- лечение периферической полинейропатии;
Патогенетический этап лечения периферической полинейропатии.  
На Международной конференции в Сант-Пауле (Миннесота) в 1994 году были сформулированы критерии, которым должен удовлетворять препарат, предназначенный для лечения диабетической полинейропатии.
Наиболее важными из этих критериев являются следующие:
•    препарат должен воздействовать на патогенез заболевания
•    уменьшать выраженность симптомов заболевания
•    оказывать положительный эффект на функции нервов
Современная патогенетическая терапии диабетической нейропатии заключается в использовании препаратов альфа-липоевой (тиоктовой) кислоты. Коммерческой формой данного препарата является берлитион и тиоктацид.
Патогенетическое действие альфа-липоевой кислоты при эректильной дисфункции было показано в работе Cameron (2002), который индуцировал диабет у крыс и показал, что назначение альфа-липоевой кислоты восстанавливает вызванное нейропатией нарушение расслабления гладких мышц кавернозной ткани до показателей, наблюдаемых в группе контроля.
Установлено, что альфа-липоевая кислота является физиологическим антиоксидантом, оказывающим воздействие на избыточное образование свободных радикалов, возникающее вследствие окислительного стресса. Клинические исследования показали, что альфа- липоевая кислота уменьшает выраженность симптомов нейропатии, снижает неврологический дефицит и улучшает электронейрофизиологические параметры -  скорость проведения возбуждения по нервам, которая нарушаются при диабетической полинейропатии и обуславливает возникновения эректильной дисфункции.
По мнению Балаболкина М.И. при участии альфа-липоевой кислоты также происходит регенерация и восстановление других важнейших антиоксидантов в организме (цикл витаминов Е и С). Кроме того, альфа-липоевая кислота оказывает выраженное нейропротективное, эндопротективное, гепатопротективное, липотропное действие и снижает инсулинорезистентность.
В зависимости от степени выраженности эректильной дисфункции альфа-липоевания кислота используется по следующим схемам:
Легкая степень эректильной дисфункции: альфа-липоевая кислота  внутрь по 600 мг  в сутки однократно ежедневно утром за полчаса до завтрака или по 300 мг 2 раза в сутки в течении 2-х месяцев.
Средняя степень эректильной дисфункции: альфа-липоевая кислота  800 мг (3 таблетки ) перорально  ежедневно по 600 мг 3 раза в сутки в течении 2-х недель. Далее внутрь по 600 мг  в сутки однократно ежедневно утром за полчаса до завтрака или по 300 мг 2 раза в сутки в течении 2-х месяцев.
Тяжелая степень эректильной дисфункции: ампулы по 24 мл альфа-липоевой кислоты на 150 мл физиологического раствора один раз в сутки в течении 4 недель. Затем альфа-липоевая кислота  внутрь по 600 мг  в сутки однократно ежедневно утром за полчаса до завтрака или по 300 мг 2 раза в сутки в течении 2-х месяцев.
Нейростимуляция пещеристых тел, как один из способов патогенетического лечения нейрогенной эректильной дисфункции .
Одним из перспективных направлений в лечении нейрогенной эректильной дисфункции, способных приводить к долговременному восстановлению нарушенных механизмов эрекции является воздействие на нервные структуры, участвующие в развитии эректильного ответа с помощью метода чрезкожной нейростимуляции кавернозных тел и мышц тазового дна с применением аппарата Neurotrac (Verity Medical Ltd, UK).
 Электростимуляция кавернозных тел производится путем наложения рабочих электродов  на обе стороны полового члена в области корня, длительность сеанса составляет 30 минут. При выполнении электростимуляции мышц тазового дна рабочие электроды накладываются на промежность, длительность сеанса также составляла 30 минут. Интенсивность воздействия при проведении обоих методов подбирается индивидуально, повышая напряжение между электродами до достижения болевого порога, при этом показатели варьируют в пределах от 8 до 35 мкВ. Сеансы стимуляции обоих видов выполняются последовательно в течение одного посещения 2 раза в неделю, общая длительность курса составляет 3 месяца.

После достижения эффекта этиотропной и патогенетической терапии в алгоритм обследования должны быть включены эректогенные препараты в зависимости от степени тяжести эректильной дисфункции:
•    Пероральная медикаментозная терапия ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа.
•    Интракавернозные инъекции простагландинов
•    Сочетание применения пероральных и инъекционных препаратов

Вспомогательный этап лечения нейрогенной эректильной дисфункции.
При неэффективности предшествующих этапов лечения показаны следующие способы коррекции эректильной дисфункции:
•    Механические методы:
- механические эректоры
- констрикторные кольца
- жесткие презервативы (Synergist Erection System, фаллотекс, страпоны)
- вакуумно-констрикторная терапия.
•    Эндофаллопротезирование пластическими или надувными протезами.