Психогенная эректильная дисфункция

Эректильной дисфункцией называют неспособность достигнуть эрекции или удержать ее на уровне, достаточном для совершения совокупления, по крайней мере, в 25% попыток совершить половой акт.
Отдельные неудачи (отсутствие эрекции или ее утрата в самое неподходящее время) могут иметь место у любого мужчины — это вполне нормальное явление. Такие единичные эпизоды не свидетельствуют о половой слабости; они могут быть следствием временного физического стресса (гриппа, усталости, чрезмерного количества съеденного или выпитого) или каких-то психологических факторов (напряженности, недостаточной уединенности или необходимости освоиться с новой партнершей). Если мужчина, вместо того чтобы отнестись к таким инцидентам спокойно, начинает переживать свою неудачу, думать о том, сумеет ли он достигнуть эрекции в следующий раз, он создает тем самым почву для возникновения настоящих трудностей. Реакция мужчины на нарушение эрекции весьма разнообразна - от ужаса и растерянности (вероятно, самая типичная реакция) до полного равнодушия (наименее типичная).
Страх перед возможной неудачей - “Сумею ли я удержать эрекцию?”, “Сумею ли я удовлетворить свою партнершу?” - скорее всего, приведет к угнетению полового возбуждения и к утрате эрекции. Чем сильнее эти опасения, тем выше вероятность того, что они сбудутся (по принципу самовнушения), и мужчина начнет ощущать подлинную неспособность достигнуть эрекции и удержать ее. С течением времени страх перед неудачей может вызвать ослабление интереса к сексу (избегание), потерю самоуважения и попытки преодолеть неуверенность (это обычно нарушает непосредственность полового акта, все больше превращая его из удовольствия в некое “действо”). Кроме того, опасение неудачи часто превращает одного или обоих партнеров в наблюдателей, следящих за собственной сексуальной реакцией или за реакцией партнера и оценивающих ее. Отвлекаясь на наблюдение и оценку происходящего, мужчина обычно получает меньше удовольствия от половой активности, что еще сильнее подавляет его способность к физической реакции. Таким образом, возникает порочный круг: слабая эрекция вызывает страх неудачи, что побуждает стать наблюдателем, а это отвлекает и способствует нарушению эрекции, усиливая страх неудачи. Если не разорвать этот порочный круг, то весьма вероятно, что нарушение эрекции будет прочно закреплено.
Психогенная эректильная дисфункция может возникнуть в любом возрасте и проявляется во многих формах. Чаще мужчины жалуются на слабую эрекцию, не позволяющую им ввести половой член во влагалище. Иногда у больного возникает достаточно сильная эрекция, но при попытке к совокуплению она быстро исчезает. В других случаях мужчина способен достигнуть нормальной эрекции лишь при каких-то определенных условиях. Например, у некоторых мужчин не возникает проблем с эрекцией при мастурбации, но они не способны к эрекции при половой активности с партнершей. Другие способны к нормальной эрекции при внебрачных контактах, однако с собственной женой эрекция оказывается слабой. Нередко встречается и обратная ситуация: некоторые мужчины, не испытывающие никаких затруднений при половом акте со своими женами, практически неспособны к внебрачным контактам.
Партнерша мужчины с нарушенной эрекцией может обвинять в его бессилии себя, считая, что она недостаточно привлекательна, чтобы вызывать у него желание, или недостаточно опытна, чтобы возбудить его; или же ей кажется, что она оказывает на него давление и тем самым виновна в его затруднениях. В других случаях женщины полностью перекладывают ответственность на мужчин. Одни считают, что у их мужей есть внебрачные связи; другие подозревают мужей в гомосексуальных наклонностях; третьи — в том, что мужья их просто не любят. Эректильная дисфункция  может приводить к распаду очень прочных связей, делая партнеров мнительными, раздражительными и подозрительными даже за пределами спальни.

Психогенные факторы эректильных расстройств

Травмы, полученные в детском и подростковом возрасте.
По мнению многих ученых, на возникновение половых расстройств оказывают влияние такие факторы, как непростые отношения между родителями и детьми, пережитый в детстве или отрочестве неприятный сексуальный опыт и конфликты, связанные с половой самоидентификацией, — как по отдельности, так и в различных сочетаниях. Если, например, ребенку внушают, что секс это нечто греховное и постыдное, то впоследствии это может помешать ему получать удовольствие от секса. У детей, которых строго наказывали за прикосновение к своим гениталиям и за невинные сексуальные игры с другими мальчиками и девочками, также может развиться страх перед любыми формами секса, и им трудно будет научиться относиться к половым отношениям как к чему-то интимному, приятному и желанному. Первый опыт полового сношения, оказавшийся болезненным (физически или психологически) - еще один фактор, часто имеющий место у людей с половыми расстройствами. Такой опыт создает страх перед сексуальными отношениями, ведет к избеганию или порождает сильное чувство вины.

Личностные факторы

Чувства и переживания людей существенно влияют на их сексуальную сферу. Мы уже отмечали, что страх неудачи часто подавляет половые функции. Опасение беременности или венерической болезни, боязнь быть отвергнутым или потерять над собой контроль, страх боли и даже успех также могут блокировать пути к возникновению сексуальной реакции.
На сексуальную реактивность могут оказывать влияние и другие ощущения. Половые расстройства часто коррелируют с чувством вины, депрессией и недостатком самоуважения. Однако иногда бывает трудно установить, что является причиной, а что следствием. Вполне естественно, что у людей, у которых существуют проблемы с сексом, развивается депрессия или снижается самооценка. Поэтому наличие депрессии и плохого отношения к самому себе не всегда означает, что именно они вызвали половое расстройство.
Половое расстройство может обусловливаться также сексуальной неграмотностью и слепой верой в мифы. Примерами влияния культурных мифов на формирование отношения людей к сексу и их сексуального поведения служит убежденность в том, что с возрастом половые функции затухают или же что инициатором и лидером в сексуальной активности должен быть мужчина.

Межличностные факторы

Межличностные факторы играют огромную роль в большинстве половых расстройств. Самая обычная проблема - слабое общение между партнерами, как в сексуальной, так и в несексуальной сфере. Если мужчина и женщина недостаточно близки и не полностью доверяют друг другу, но, тем не менее, состоят в сексуальной связи, их отношения чреваты половым расстройством. Секс - одна из форм общения между людьми, и эффективное общение имеет чрезвычайно важное значение в половых взаимоотношениях.
К другим межличностным факторам, часто оказывающим влияние на половые расстройства, относятся борьба за лидерство, враждебность к партнеру или супругу, предпочтение другому партнеру, недоверие или обман, физическая непривлекательность для данного партнера и полоролевые конфликты (часто переходящие в борьбу за лидерство). Довольно часто источником половых расстройств служит несоответствие в системах сексуальных ценностей партнеров или резкие различия во взглядах на то, как часты, должны быть сексуальные контакты, и в какой форме половая активность должна выражаться.
Следует указать, однако, что такие проблемы не всегда ведут к сексуальным осложнениям. Некоторые пары считают, что они получают больше удовольствия от секса, когда ссорятся. Другим, несмотря на ужасающие отношения между собой, секс доставляет фантастическое наслаждение. Как и во всем другом, следует остерегаться чрезмерного упрощения в этой области.

При обращении к врачу с проблемой эректильной дисфункции, очень важно ответить на вопрос – какова природа расстройства: психогенная, органическая (сосудистая, гормональная, нейрогенная, кавернозная) или смешанная?

В таблице представлены признаки, на основании которых возможно различить психогенную и органическую эректильную дисфункцию.
 


 

При подозрении на психогенную эректильную дисфункцию используют специальные тесты. Считается, что во время сна нейтрализуются эмоциональные факторы и появляются спонтанные эрекции. Жесткость полового члена во время сна зависит исключительно от взаимодействия кортикоспинальных нисходящих импульсов и сосудистого ответа тканей полового члена на эти сигналы. Поэтому достаточная сила и продолжительность ночных эрекций говорит о сохранности центральных и периферических нейрогенных центров, а также внутрикавернозных регуляторов кровообращения полового члена.
Предлагались различные способы регистрации ночных эрекций, наиболее совершенным из которых оказался прибор Риджи-Скан, представляющий собой портативный измеритель.
 

 
 

Петли измерителя затягивают по окружности полового члена у корня и верхушки. В норме при ночном мониторировании выявляется от 4 до 6 эпизодов эрекции, каждый продолжительностью 10-15 мин. Общая продолжительность спонтанных эрекций в течение ночи составляет 1,5 часа, или 20% от всего времени сна. Определяются количественные показатели – увеличение окружности полового члена и его жесткость (ригидность). Окружность в норме у основания полового члена в момент эрекции должна увеличиваться более чем на 3 см, у верхушки более чем на 2 см, причем ригидность должна быть не менее 70%, а продолжительность не менее 10 мин. С возрастом не все ночные спонтанные эрекции сопровождаются полной ригидностью. Компьютерная обработка теста позволяет также получать относительные показатели. Патологический тест свидетельствует в пользу органической эректильной дисфункции, но не дает возможности определить ее этиологию и тяжесть.

Точкой приложения психотравмирующих факторов при психогенной эректильной дисфункции являются центральные нервные механизмы регуляции сексуальной функции, которые приводят к нарушению релаксации гладкомышечных клеток пенильных артерий и пещеристых тел и к нарушению вазодилатации.

Причиной этих нарушений, как полагают, является:

•    Недостаточность нейротрансмиттеров, обеспечивающих образование окиси азота и релаксацию гладких мышц сосудов и кавернозных тел.
•    Преобладание тонуса симпатической нервной системы и спазмофилии.

Для лучшего понимания причины психогенной эректильной дисфункции  у конкретного пациента необходимо разделить три понятия – половая доминанта, либидо и потентность. Другими словами, необходимо различать исходную генетическую потребность в копулятивной функции у конкретного человека; сформировавшийся в процессе жизни комплекс условно-рефлекторных половых стереотипов и способность высших нервных структур организовать реализацию половой потребности.

Без разделения понятия «сексуальное желание» на три составляющие невозможно понять и структуру сексуального расстройства, ее причины, а в конечном счете и построить правильную тактику лечения.

1. Половая доминанта – врожденная отрицательная психоэмоциональная напряженность, направленная на реализацию сексуальной функции. Половая доминанта -  это безусловная мотивация, которая формируется в подкорковых структурах мозга в лимбико-гипоталамо-ретикулярном комплексе и является одним из неотъемлемых свойств центральной нервной системы, определяющих витальные функции человека.
Как известно, на 6-8 неделе внутриутробного развития происходит половая дифференцировка мозга на мужской и женский. В настоящее время выявлены анатомические различия между мужским и женским мозгом. Эти морфологические структуры мозга являются анатомическим субстратом для половой доминанты.
Степень выраженности половой доминанты у конкретного человека обусловлено двумя факторами - генетическим и гормональным.
Первый из них определяет базисную эмоционально-мотивационную напряженность, это половая конституция человека.
Второй, более лабильный, определяется степенью воздействия половых гормонов на морфологические структуры мозга, формирующие половую доминанту.

2. Либидо - это психическая  составляющая полового влечения конкретного человека. Либидо включает в себя всю сумму условно-рефлекторных связей, которые формируются у конкретного человека в процессе полового воспитания и сексуального опыта. Степень напряженности либидо во времени зависит от двух факторов:
•    от степени напряженности половой доминанты, которая является физической базой либидо
•    от степени воздействия зрительных, слуховых, тактильных, вербальных и других сигналов, поступающих от внешней среды.
В повседневной жизни степень выраженности либидо вариабельно. Именно от либидо зависит степень полового влечения, его избирательность и направленность.

3. Потентность - это функциональное состояние центральных и периферических аппаратов вегетативной нервной системы, обеспечивающих реализацию конкретных сексуальных реакций, (эрекцию, эякуляцию, оргазм), на которые направлены половая доминанта и либидо. От сохранности этих аппаратов зависит качество реализации сексуальных реакций.

Согласно классической вегетологии, выделяется два отдела вегетативной нервной системы: периферический (сегментарный) и центральный (надсегментарный) отделы. Надсегментарной вегетативной нервной системой является неспецифическая система мозга – гипоталамо - лимбико-ретикулярный комплекс. Его функции топографически плохо дифференцируются, однако при этом определенные отделы имеют специфические задачи в организации целостных поведенческих актов.  В пределах лимбико-ретикулярного комплекса следует выделять три отдела: гипоталамус, как “коммутатор” между нервной и эндокринной системой; ретикулярная формация, как структура, определяющая уровень “настройки” всех структур центральной нервной системы, в том числе и коры головного мозга; лимбическая система, как “генератор” эмоций и мотиваций. На уровне надсегментарной вегетативной нервной системы замыкаются все дуги рефлексов вегетативной нервной системы, первичная входящая информация с органов чувств и вся  соматовегетативная интеграция.
Степень функциональной сохранности, в первую очередь, надсегментарных аппаратов вегетативной нервной системы, а также периферических аппаратов, обеспечивающих реализацию сексуальных реакций, определяет степень потентности.
Таким образом, три составляющих нервной регуляции сексуальной функции представляют собой единую функциональную систему.
Половая доминанта и либидо – это две составляющие сексуального желания.
Потентность – это способность к реализации этого сексуального желания.
В дебюте любой клинической формы сексуального расстройства имеет место нарушение, как правило, одной из составляющих нервной регуляции. В дальнейшем, как правило, происходит расстройство и остальных.
Рассмотрим основные формы психогенных расстройств эректильной функции:

Первый механизм. Угнетение половой доминанты (не хочу и не могу).

Причинами данного вида расстройства являются органические заболевания.
•    органические заболевания центральной нервной системы
•    психические заболевания, в том числе депрессии
•    Астенический синдром вследствие заболеваний внутренних органов (цирроз печени,  гепатиты, хроническая почечная и печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения и дыхательная недостаточность, анорексия)
•    Побочное действие лекарственных препаратов, в том числе и после окончания приема лекарств.
•    заболевания, сопровождающиеся недостаточностью мужского полового гормона (гипогонадизм, гипоандрогенемия, гипоандрогения)
Эти заболевания  приводят к угнетению половой доминанты (исходной эмоционально-мотивационной напряженности) и, как следствие, угнетают либидо, так как половая доминанта является ее  базисом. Сексуальная стимуляция не «запускает» либидо, половое возбуждение не индуцируется, а значит и не «включаются» центральные вегетативные аппараты, определяющие потентность.  
Клинику при данном виде расстройства, в первую очередь, будет определять основная патология. Половое влечение подавлено тотально, другие проявления сексуальности угнетены конгруэнтно угнетению полового влечения.   

Угнетение либидо (могу, но не хочу это делать таким образом).

Половая доминанта сохранна (эмоционально-мотивационная напряженность достаточная), не активизировано либидо.
Причинами угнетения либидо являются психические факторы.
1. Попытки сексуальной близости без «включения» либидо.
Такой вариант расстройства возникает, например, при попытке сексуального контакта из чувства долга - «не хочу, но обязан», при обедненной сексуальной технике.
2. Реакции торможения.
В процессе полового воспитания и личного сексуального опыта, в силу особенностей личности, воспитания, степени интеллекта, эстетического чувства  у человека  формируются определенные половые стереотипы. Несоответствие конкретной жизненной ситуации, в которой происходит половой акт,  сформировавшимся половым стереотипам приводит к тормозной реакции со стороны высших отделов мозга. Либидо «гасится» и, как следствие, «включение» центральных вегетативных аппаратов, определяющих потентность, не происходит. Такая ситуация возникает, когда сексуальные действия сопровождаются непривычной окружающей обстановкой, непривычными сексуальными позициями, сексуальными играми, сексуальными ласками, когда возникает сексуальная или психологическая межличностная дисгармония.
В целом, для таких типов нарушений характерно наличие диагностируемого несоответствия имевшей место конкретной ситуации, при которой возникло сексуальное расстройство и половых стереотипов конкретного человека. Характерны жалобы на отсутствие или резкое снижение либидо и потентности при попытке сексуального контакта с конкретным человеком, или в конкретной обстановке, или при отсутствии каких-либо других атрибутов.  

Расстройство потентности (хочу, но не могу).

При данном механизме отсутствует недостаточность половой доминанты и либидо.
Физической причиной расстройства потентности является расстройство надсегментарных аппаратов и периферических аппаратов вегетативной нервной системы, обеспечивающих реализацию сексуальных реакций.  Расстройство потентности может быть первичным и вторичным.

Первичное расстройство потентности возникает из-за отсутствия реализации сексуальной функции при длительной половой абстиненции. При этом  дезадаптация и детренированность  как центральных, так и периферических аппаратов вегетативной нервной системы, приводит к тому, что при попытке возобновления половой жизни качество сексуальных реакций снижено или они какое-то время отсутствует. Такой вид нарушений известен как «феномен моряка» или феномен Белова-Тарханова (назван именами, впервые описавших этот феномен докторов).

Вторичное расстройство потентности возникает при расстройствах половой доминанты и либидо. При данном виде расстройства центральным звеном является воздействие острого или хронического стрессора. Комплекс нарушений, возникающий в центральных вегетативных аппаратах под воздействием стрессора, характеризуется как сексуальный невроз и астенический синдром.

После первичного психотравмирующего воздействия, как правило, формируется стержневой синдром «фиксации». Синдром «фиксации» - это постоянный тревожный осознанный или неосознанный контроль за качеством эрекции при попытке сексуального контакта. Синдром «фиксации», нарастающая тревожность запускает расстройства центральных вегетативных аппаратов, что проявляется в виде возникновения невроза ожидания неудачи.
При этом, как правило, возникает порочный круг патогенеза. Невроз ожидания неудачи приводит к запуску патологических адреналовых реакций, симпатикотонии половых сосудов и эректильной дисфункции. В свою очередь, нарастание эректильной дисфункции усиливает страх неудачи, что индуцирует еще более жесткий контроль и синдром «фиксации». В структуру сексуального невроза, помимо синдрома фиксации и невроза ожидания неудачи, могут входить и другие эмоциональные нарушения (фобии, навязчивые состояния, депрессия и т.д.) а также формируется вторичный астенический синдром.
Для сексуального невроза характерно наличие легко диагностируемого синдрома «фиксации», невроза ожидания неудачи, других эмоциональных расстройств, вегетативных нарушений  в различных системах организма разной степени выраженности, в частности, вегетососудистой дистонии.
Таким образом, три составляющих высшей регуляции половой функции формируют триединый механизм. Половая доминанта и либидо формируют понятие сексуального желания (хотения), потентность – инструмент реализации сексуального желания. Нарушение хотя бы в одной из составляющих приводит, как правило, расстройству и в других и возникновению психогенной эректильной дисфункции.

Таким образом, при психогенной эректильной дисфункции необходимо диагностировать наличие:

•    Причину тотального или избирательного снижения полового влечения
•    Психотравмирующий фактор
•    Невроз ожидания неудачи и синдром «фиксации»
•    Астенический синдром

Исходя из этого, лечебные мероприятия должны включать следующие этапы:

1.    Устранение причин снижения полового влечения (половой доминанты и либидо)

На данном этапе проводится лечение основного заболевания у соответствующего специалиста. Лечение депрессии, психиатрическую патологию проводит психиатр, неврологическую и психоневрологическую патологию курирует невропатолог, лечение гиперпролактинемии и эндокринной патологии, сопровождающихся андрогенной недостаточностью проводит врач-эндокринолог или нейрохирург,  гипогонадизм и синдром PADAM курирует эндокринолог или андролог.

2.    Устранение психотравмирующих факторов.

3.    Проведение психотерапевтических мероприятий по устранению невроза ожидания неудачи и синдрома «фиксации».

Лечебные мероприятия этих двух этапов должны проводятся с участием опытного психотерапевта-сексолога. По каким критериям пациент должен выбирать для себя психотерапевта-сексолога – чуть ниже.
  
4.    Лечение астенического синдрома

Мероприятия данного этапа включают неспецифическую лекарственную и витаминотерапию, определение лечебного питания, а также проведение комплекса физиотерапевтических мероприятий.

Как выбрать специалиста психолога-сексолога

Советы, которые дают Мастерс и Джонсон – признанные специалисты в области сексологи, помогут свести до минимума возможность оказаться жертвой невежественных людей.
1. Обращайтесь прежде всего в медицинские центры при университетах, медицинских ВУЗах или больницах. Квалифицированных врачей может порекомендовать Ваш лечащий доктор.
2. Спросите у врача, где он учился и где стажировался. Если он (или она) отказываются говорить на эти темы, не прибегайте к их услугам. Убедитесь, что, помимо подлинного диплома одного из хороших университетов, они проходили стажировку по сексотерапии под непосредственным наблюдением специалистов. Посещение семинара раз в неделю — совсем не то, что настоящая стажировка.
3. Избегайте терапевтов, дающих нереальные обещания или гарантии излечения, или предлагающих в качестве метода лечения — половые контакты с ними.
4. Убедитесь, что врач готов четко и ясно обсудить с вами стоимость лечения, его программу и планы.
 
Профилактика психогенной эректильной дисфункции

С самого начала половой жизни рекомендуется придерживаться следующих правил:

1. Относитесь к сексу как к возможности еще больше сблизиться с партнером, а не как к работе, которую надо выполнять. Если относиться к сексу как к некой цели, которой надо достигнуть во что бы то ни стало, это легко может привести к самонаблюдению. Запомните, что не существует какого-то “канонического” способа совершения полового акта; все зависит от ваших личных желаний и предпочтений.

2. Старайтесь добиться откровенного и искреннего общения с партнером. Угадать, чего хочется вашему партнеру, столь же проблематично, как заставить его догадаться, чего хотите вы. Эффективное общение означает возможность сказать не только “да”, но и “нет”; если вы никогда не говорите “нет”, ваш партнер не может быть уверен в искренности вашего “да”.

3. Не верьте всему, что вы читаете или слышите о сексе. Многие книги или статьи о том, как человек “должен” реагировать, или упрощают этот вопрос, или создают неверные представления. Очень легко внушить себе, что у вас имеются проблемы, слушая, что говорят о сексе “другие люди”.

4. Если у вас возникают какие-либо затруднения, обсудите их со своим партнером, а не делайте вид, что все в порядке. Очень часто проблему можно устранить, используя один из методов, связанных с фокусированием ощущений, или почитав соответствующую литературу. Однако, если устранить проблему не удается достаточно быстро, обратитесь к профессионалам. Обычно гораздо легче справиться со сложностями, возникшими недавно, чем с теми, которые существуют в течение длительного времени.