Хламидийная инфекция

Ежегодно в мире выявляется более 90 миллионов случаев заражения хламидийной инфекцией, а затраты на лечение осложнений данной инфекции только в США превышают 4 миллиарда долларов.

Микробиология

В соответствии с современной классификацией Chlamydia trachomatis относится к Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, включающему 4 рода:
•    Chlamydia
•    Chlamydophila
•    Simkaniaceae
•    ParaChlamydiaceae.

Патогенными для человека считаются следующие виды:
•    Chlamydia trachomatis
•    Chlamydia psittaci
•    Chlamydia pneumonia
•    Chlamydia pecorum.
Основой выделения видов хламидий являются различия в их антигенном строении.
Около 60% всех мембранных белков составляет главный белок наружной мембраны (МОМР), при этом МОМР разных видов хламидий содержит видо-, био- и серотипоспецифические участки белка, находящиеся на поверхности элементарных телец. Именно гликозидная часть возбудителя ответственна за инфицирование клетки макроорганизма.
Вид Chlamydia trachomatis подразделяется на 15 основных сероваров – от А до L.
Серовары от А до С характерны для трахомы (конъюнктивит хламидийной этиологии), серовары D–R – для урогенитальной патологии человека (включая такие осложнения, как пневмония и конъюнктивит), серовары L1–L3 выделяются у больных венерической лимфогранулемой.
Описаны две функционально и морфологически различные формы Chlamydia trachomatis: инфекционные метаболически неактивные элементарные тельца, приспособленные к внеклеточному существованию, и ретикулярные тельца, находящиеся внутри клеток, которые подвергаются делению.
Вследствие внутриклеточного паразитирования и неоднократного деления формируется хламидийное включение – колония, содержащая до тысячи микроорганизмов, а затем ретикулярные тельца начинают трансформироваться в элементарные телеца. Длительность цикла развития Chlamydia trachomatis в цитоплазматических включениях составляет 40–72 часа и завершается разрывом мембраны включения с поступлением в межклеточное пространство и дальнейшей инвазией новых клеток элементарных телец. В случае сохранения жизнеспособности клетки-хозяина хламидийная инфекция характеризуется латентным течением.

Клиника хламидийной инфекции

Хламидиоз - бактериальное инфекционное заболевание системного характера с преимущественно подострым или хроническим течением. Характеризуется поражением эпителия слизистых оболочек (половых органов, глаз, органов дыхательной системы). Инфекция передается половым и контактно-бытовым путем. Группу риска составляют лица, практикующие беспорядочные половые связи и члены семей (особенно дети) инфицированных хламидийной инфекцией. Chlamydia trachomatis существует в двух формах: инфекционной (элементарное тельце) - метаболически слабоактивной, приспособленной к существованию во внеклеточной среде, и вегетативной (ретикулярное тельце) - внутриклеточной форме, метаболически активной, образующейся при размножении хламидий. В результате деления ретикулярных телец внутри цитоплазматической вакуоли и их превращения в элементарные тельца формируется до 1000 новых элементарных телец. Цикл развития завершается как правило, гибелью эпителиальной клетки и выходом из нее новых элементарных телец.
Интоксикация для хламидийной инфекции не характерна. Исходом воспалительного процесса при хламийной инфекции является утолщение пораженной слизистой оболочки, метаплазия эпителиоцитов в многослойный плоский эпителий с последующим разрастанием рубцовой соединительной ткани. Последнее, как полагают, является одной из основных причин вторичного бесплодия у мужчин и женщин в результате инфекционного процесса хламидийной этиологии. Системный характер поражений (в том числе при синдроме Рейтера) имеет аутоиммунный характер и не связан с бактериемией. Клиническая картина инфекции, в большинстве случаев, не является специфичной. Манифестные формы хламидиоза у мужчин могут протекать в виде уретрита, проктита, конъюнктивита, фарингита. У женщин - уретрита, цервицита, проктита, конъюнктивита, венерической лимфогранулемы. У детей - конъюнктивита, пневмонии, отита, бронхиолита. Наибольшие диагностические трудности представляют бессимптомные формы.
Значительные терапевтические проблемы связаны с осложнениями хламидиоза. Это могут быть сальпингит, эндометрит, внематочная беременность, бесплодие; послеродовый эндометрит, преждевременные роды, невынашивание беременности, мертворождение, опухоли урогенитального тракта - у женщин; эпидидимит, простатит, синдром Рейтера, бесплодие, ректальные стриктуры - у мужчин.
При определенных условиях (особенности иммунитета, неадекватная терапия антибиотиками) происходит задержка созревания ретикулярных телец и их превращения в элементарные тельца, что приводит к снижению экспрессии основных антигенов Chlamydia trachomatis, уменьшению иммунного ответа и изменению чувствительности к антибиотикам. Возникает персистирующая инфекция с изменением морфологии и экспрессии основных хламидийных агентов, уменьшение синтеза главных структурных компонентов (МОМР, белок клеточной стенки мол. массой 60 кДа и ЛПС). Одновременно отмечается непрерывный синтез белка теплового шока с мол. массой 60 кДа, который имеет важное значение в иммунопатогенезе персистирующей инфекции и сохранении постоянной воспалительной реакции вследствие антигенной перегрузки макроорганизма и инициирования запуска перекрестного аутоиммунного ответа. Полагают, что белок теплового шока хламидий запускает каскад иммунных реакций, в конце концов приводящий к повреждению маточных труб.

Хламидийный уретрит у мужчин.
Уретрит самая частая и основная форма проявления хламидийной инфекции у мужчин. Инфицирование уретры хламидиями происходит при вагинальном, оральном и анальном половых контактах с больным хламидийной инфекией. Проявляется скудными слизисто-гнойными (молочного цвета) выделениями,нередко выявляющимися только по утрам после массажа уретры. Покраснения и отечности "губок уретры" практически не наблюдается, субъективные расстройства(боли, рези) отсутствуют. В отмечается лишь легкий зуд в области уретры.





Хламидийный цервицит у женщин
Цервицит -cамая частая и основная форма проявления хламидиоза у женщин. Инфицирование цервикального канала хламидиями происходит при вагинальном половом контакте с больным хламидиозом.(также возможно инфицирование и при оральном  сексе - куннилингусе) Проявляется скудными слизисто-гнойными выделениями,которые больная женщина не замечает.Субъективные симптомы (боли) отсутствуют.






Хламидийный проктит
Часто не диагностируемая,но встречающаяся форма первичного хламидиоза. Инфицирование происходит при анальных , оральных и анальных половых контактах, у женщин возможен занос из половых органов при наличии обильных выделений. Внешних признаков нет. Диагноз устанавливается при ректоманоскопии и при обнаружении хламидий с соскобах со слизистой прямой кишки.В редких случаях, из-за повреждения слизистой прямой кишки, отмечается кал с примесью крови и болезненные ощущения при дефекации.





Хламидийный фарингит
Также часто не диагностируемая,но встречающаяся форма хламидиоза.  Инфицирование происходит при орально-генитальных и орально-анальных контактах. Передача через поцелуи четко не доказана.Отмечается покраснение задней стенки глотки,чувство першения. Симптомы не выражены и им не придается значения как со стороны больного, так и часто со стороны врача.


 



Хламидийный конъюнктивит
Инфицирование происходит при заносе инфекции из половых органов через руки. Механизм возникновения конъюнктивита при болезни Рейтера не выяснен.Отмечается слезотечение,
покраснение слизистой конъюнктивы глаза,реже наличие слизисто-гнойных выделений. Процесс в большинстве случаев односторонний. Отдельно рассматривается вопрос о неонатальном офтальмохламидиозе,при котором инфицирование происходит при прохождении новорожденного через родовые пути больной матери.

 



Хламидийный баланопостит
Чаще всего протекает в виде цирцинарного баланита (поражение головки полового члена) с четко очерченными очагами поражения. Наиболее часто встречается при болезни Рейтера, поражение крайней плоти встречается крайне редко. Субъективных симптомов в большинстве случаев нет. Сами хламидии не поражают эпителий головки полового члена и крайней плоти.






Лабораторная диагностика хламидийной инфекции

При лабораторной идентификации Chlamydia trachomatis длительное время предпочтение отдавалось культуральному методу исследования, позволяющему обнаружить жизнеспособные микроорганизмы, чувствительность которого не превышает 60–80%. В то же время культуральный метод характеризуется высокой специфичностью.
К некультуральным методам лабораторной диагностики хламидийной инфекции относятся прямая иммунофлюоресценция (иммуноферментный анализ - ИФА), чувствительность которых составляет 50–80%. Однако в связи с тем, что антитела к липополисахаридному антигену Chlamydia trachomatis могут перекрестно реагировать с липополисахаридами других грамотрицательных микроорганизмов, имеется высокая вероятность получения ложноположительных результатов. Методы, основанные на амплификации нуклеиновых кислот, превосходят по своей чувствительности другие диагностические методы, включая  культуральное исследование, и позволяют идентифицировать минимальное количество элементарных частиц C. trachomatis.

В настоящее время используются следующие тесты для идентификации хламидийной инфекции.
Антитела класса IgA к Chlamydia trachomatis.
Секреторные антитела, появляющиеся  через 10 - 15 дней после первичного внедрения в организм Chlamydia trachomatis и защищающие слизистые оболочки от более глубокого проникновения инфекции. Антитела класса IgA - маркер острой или хронической инфекции, это секреторный иммуноглобулин, обеспечивающий местный антихламидийный иммунитет, максимальная концентрация которого наблюдается в слизистых оболочках. Снижение титра IgA происходит через 3 месяца после инфицирования, увеличивается при обострении хронического процесса и при повторном заражении, уменьшается при реконвалесценции. При поверхностных формах (конъюнктивит, уретрит и т. д.) вырабатываются на протяжении всей инфекции.
Интерпретация результатов:
•    Титр антител < 1:50 - отрицательный результат
•    Титр антител 50 - 60 - сомнительный результат
•    Титр антител > 60 - положительный результат.
Положительные значения IgА:
•    Острая фаза хламийной инфекции, инфицирование произошло более 2 недель назад.
•    Хроническая фаза хламидийной инфекции, стадия активации инфекции.
•    Хламидийная реинфекция.
•    Вероятность внутриутробной инфекции.
Отрицательные значения IgА:
•    Острой хламидийной или активная фаза хронической инфекции нет.
•    Инфицирование Chlamydia trachomatis. произошло менее 1 - 2 недель назад
•    Вероятность внутриутробной инфекции минимальна.

Антитела класса IgG к Chlamydia trachomatis.
Антитела класса G к видоспецифичному антигену Chlamydia trachomatis - маркер перенесенной или текущей инфекции. Появляются через 15 - 20 дней после внедрения в организм Chlamydia trachomatis. Длительно циркулирующие IgG указывают на перенесенную хламидийную инфекцию. Это специфические, высокоактивные антитела, однако стойкого иммунитета против хламидий они не обеспечивают. IgG сохраняются в течение нескольких лет, иногда даже пожизненно. Титр IgG снижается при излечении и затихании процесса, при реактивации титр нарастает, иногда четырехкратно.
Интерпретация результатов:
•    Титр антител < 1:50 - отрицательный результат
•    Титр антител 50 - 60 - сомнительный результат
•    Титр антител > 60 - положительный результат.
Положительные значения IgG
•    Хламидийная инфекция, инфицирование произошло не менее 3 - 4 недель назад.
•    Инфекция излечена, первые 3 - 9 месяцев после окончания лечения.
•    Внутриутробная инфекция возможна.
Отрицательные значения IgG
•    Инфекция не обнаружена.
•    Инфицирование хламидийной инфекцией прошло менее 3 - 4 недель назад
•    Излеченная хламидийная инфекция, лечение окончено более 9 месяцев назад.
Антитела класса IgМ к Chlamydia trachomatis.
Антитела класса М к видоспецифичному антигену Chlamydia trachomatis – маркер острой фазы инфицирования.

Установление диагноза урогенитального хламидиоза по определению наличия антител IgA,IgM,IgG не рекомендовано мировыми и национальными руководствами и стандартам и относятся к вспомогательным способам диагностики.

ДНК-диагностика Chlamydia trachomatis (исследование соскоба).
Для выявления ДНК Сhlamydia trachomatis в клинических образцах используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Определяемый фрагмент - участки последовательности гена криптической плазмиды С hlamydia trachomatis. Специфичность обнаружения - 99%, чувствительность анализа - не менее 100 копий ДНК-матрицы молекул криптической плазмиды Сhlamydia trachomatis в 5 мкл прошедшей обработку пробы.
Показания к назначении:
•    Острая фаза заболевания.
•    Установление этиологии хронического инфекционного процесса урогенитального тракта, в т. ч. его верхних отделов, возможность обнаружить единичные молекулы ДНК клетки хламидий, не выявляемые другими методами.
•    Беременность с отягощенным акушерским анамнезом
•    Бесплодие.
•    Контроль эффективности терапии (не ранее чем через месяц после окончания приема антибактериальных препаратов)
•    Профилактические скрининговые исследования (для исключения вероятности бессимптомного течения инфекции).

ДНК-диагностика Chlamydia trachomatis (исследование цельной крови).
Показания к назначению
•    Острая фаза заболевания.
•    Наличие хронологической связи между мочеполовой инфекцией и развитием симптомов артрита и (или) конъюнктивита.
•    Беременность с отягощенным акушерским анамнезом.
•    Бесплодие.
•    Длительный фебрилитет неясной этиологии при подозрении на септическое состояние.

Белок теплового шока хламидий.
Белок теплового шока хламидии - высокомолекулярный белок, количество которого резко возрастает при персистирующих формах хламидийной инфекции.Установлено, что белок теплового шока по антигенным характеристикам сходен с таким же белком мембраны клетки человека, в связи с чем иммунная и фагоцитарная системы не способны распознавать этот антиген как чужеродный, вследствии чего антитела к нему могут вызывать аутоиммунные поражения тканей (синдром Рейтера,иммунное бесплодие).Определение белка теплового шока хламидии (HSP 60) позволяет диагностировать персистирующую форму хламидийной инфекции.

Лечение хламидийной инфекции

Хламидийная инфекция относится к инфекциям передающимся половым путем и подлежащая обязательному лечению. Основными задачами лечения хламидийной инфекции являются:
•    элиминация Chlamydia trachomatis,
•    разрешение клинических симптомов заболевания,
•    предупреждение инфицирования половых партнеров,
•    предупреждение инфицирования новорожденных.
Для элиминации Chlamydia trachomatis применяют препараты, относящиеся преимущественно к 3 фармакологическим группам: макролидам, тетрациклинам, фторхинолонам. Современные руководства разделяют все препараты на 2 группы: рекомендуемые и альтернативные.
Рекомендуемые схемы обеспечивают наилучшее соотношение между необходимой эффективностью лечения и доказанной безопасностью применения.
Альтернативные схемы обеспечивают приемлемые результаты лечения при отсутствии возможности использования рекомендуемых схем в силу различных обстоятельств (индивидуальная непереносимость, возрастные ограничения, сопутствующие соматические заболевания, беременность, лактация и др.).
Установлено, что Chlamydia trachomatis нередко трансформируется в состояние персистенции, в котором практически не делится и не восприимчива к воздействию антибактериальных средств.