Алгоритм обследования бесплодия в супружеской паре

Супружеская пара - это единое целое с точки зрения репродуктивного здоровья.
Поэтому если мужчина обращается на прием к андрологу в связи с отсутствием беременности у полового партнера, оценка его репродуктивной функции должна производится с учетом репродуктивной функции полового партнера.
Это необходимо делать по двум причинам:
1.    Велика вероятность наличия при первичном бесплодии факторов супружеской несовместимости.
2.    Для оценки «формулы бесплодия» данной супружеской пары, что поможет предложить оптимальные варианты лечения и дать их реальный прогноз. Необходимо помнить, что назначая мужчине лечение в связи с бесплодием в браке, конечной целью этого лечения является достижение беременности у полового партнера, а улучшение показателей семенной жидкости только этап на пути к достижению этой цели.
Учитывая все вышеуказанное, весь диагностический алгоритм и лечебный план мужского фактора бесплодия должен постоянно увязываться с лечебно-диагностическим планом полового партнера, исходя из текущей «формулы бесплодия».
Диагностический алгоритм обследования мужчины должен состоять из трех этапов.
Целью первого этапа обследования является оценка состояния фертильности мужчины и супружеской пары в целом.
Целью второго этапа обследования является назначение лечения по поводу бесплодия. На этом этапе производится диагностика причин снижения или отсутствия фертильности и оценивается степень снижения фертильности полового партнера. Все это позволяет уточнить «формулу бесплодного брака» и составить план лечения.
Третий этап обследования проводится после каждого проведенного курса лечения. При этом заново оценивается состояние фертильности в супружеской паре, снова уточняется «формула бесплодия», при необходимости меняется программа лечения.

Первый этап обследования включает:
•    оценку данных анамнеза, в том числе анамнеза беременностей от данного мужчины и перенесенных заболеваний, имеющих отношение к фертильности
•    физикальное обследование пациента
•    исключение воспалительной патологии половых органов (исследование мазка со слизистой мочеиспускательного канала и исследование секрета предстательной железы)
•    исследование семенной жидкости с анализом спермограммы, физико-химических свойств семенной жидкости, маркеров добавочных половых желез)
•    исследование семенной жидкости на наличие антиспермальных антител (МАР-тест).
Этот этап обследование должен проводиться всем пациентам, обратившимся к специалисту по поводу бесплодного брака. Для выполнения всего комплекса обследования достаточно 2 посещений клиники с интервалом в 24 часа. Это обследование отвечает на ряд принципиальных вопросов.
•    Позволяет оценить степень фертильности данного мужчины.
•    Позволяет составить диагностическую программу и наметить лечебный план при выявлении любой степени инфертильности у мужчины.
•    При отсутствии признаков инфертильности дает значение «Фертильный мужчина» в формулу бесплодного брака.
«Фертильным мужчиной» можно считать индивида, который показывает удовлетворительные параметры спермограммы, при отсутствии признаков воспаления в половых органах и низких значениях антиспермальных антител.
«Субфертильным мужчиной» можно считать индивида при наличии следующих параметров:
•    показатели спермограммы удовлетворительные, но имеет место воспалительная патология половых органов и/или урогенитальная инфекция или значительно повышен уровень антиспермальных антител
•    хотя бы один показатель спермограммы находится близко к нижней границе референсного значения по результатам двух и более исследований
«Инфертильным мужчиной» можно считать индивида у которого хотя бы один показатель спермограмм находится ниже референсного значения по результатам двух и более исследований при условии отсутствия беременности у постоянного полового партнера при регулярной половой жизни без контрацепции более 1 года.

Второй этап обследования включает диагностический поиск причин сниженной фертильности и прогнозирование вероятности улучшения фертильности при устранении этих причин. 
На этом этапе обследования пациенту проводится полный спектр диагностических мероприятий - определение гормонального статуса, УЗИ органов мошонки и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), определение возбудителей урогенитальных инфекций, генетические исследования, исследование функций сперматозоидов, посторгазменной мочи, необходимые общеклинические исследования, по показаниям биопсия яичек.
Исследование фракций тестостерона, ТТГ и пролактина мы назначаем всем пациентам с пониженной фертильностью. Исследование гормонов гипофиза назначается при наличии признаков гипогонадизма. Определение пролактина целесообразно проводить при подозрении на опухоль гипофиза. При высоких уровнях ФСГ целесообразно исследование уровня ингибина и антимюллеровского гормона.
При наличии признаков воспаления в половых органах и при подозрении на экскреторную форму мужского бесплодия назначается УЗИ органов мошонки и ТРУЗИ. При ультразвуковом исследовании определяются структурные изменения и патологические образования в яичках и их придатках. Абсолютным показанием для проведения ТРУЗИ является малообъемная азооспермия. Данный метод позволяет обнаружить изменения в семенных пузырьках при обструкции дистальных отделов семявыносящих путей или их отсутствие при врожденной агенезии семявыносящего протока.
Посев эякулята и диагностика ИППП производится при пиоспермии, когда концентрация лейкоцитов составляет более 1 млн/мл, а также при любых воспалительных заболеваниях половых органов. Такие инфекции как вирус простого герпеса человека или хламидии могут поражать сперматозоиды, приводя к их иммобилизации, образованию антиспермальных антител к ним и невынашиванию беременности, а также к врожденным аномалиям плода. Необходимо отметить, что диагностику инфекций, передающихся половым путем следует проводить методом иммуноферментного анализа (ИФА) в сочетании с ПЦР.
Генетические исследования следует предпринимать при азооспермии и выраженной патоспермии. Кроме диагностической ценности генетические исследования могут дать информацию о возможности передачи генетического заболевания потомству мужского пола, о чем необходимо информировать пациентов.
Исследование посторгазменной мочи проводится при ретроградной эякуляции.
Биопсию яичка недопустимо выполнять только с диагностической целью, она должна применяться только при одновременном получении ткани яичка для криоконсервации с целью дальнейшего его использования в циклах экстракорпорального оплодотворения.
Итогом второго этапа обследования является:
•    При выявлении значимых причин снижения фертильности и при благоприятном прогнозе, назначается лечение. Целью лечения является достижение беременности у полового партнера или улучшение параметров семенной жидкости, что позволит провести более «простой» способ искусственного оплодотворения или улучшит его результативность.
•    При неблагоприятном прогнозе лечения пониженной фертильности – решение вопроса об оптимальной программе вспомогательных методов репродукции.
•    В случае отсутствия значимых причин ненаступления беременности у обоих партнеров – обследование на несовместимость.

Третий этап обследования проводится после каждого курса лечения инфертильности.
Выполняются контрольные исследования по результатам проведенного лечения (контроли излеченности инфекций, воспалительных заболеваний, антиспермальных антител, контрольные уровни тестостерона крови, пролактина и т.д). Обязательно выполняется контрольное исследование семенной жидкости.
Все это позволяет заново оценить ситуацию, уточнить «формулу бесплодия» и провести коррекцию плана лечения.